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Revisión
Panorámica actual de la psicología clínica basada en evidencias en alcoholismo y otras drogodependencias
Humberto
García Penedo1*
Alexis
Lorenzo Ruiz1
1 Universidad de La Habana, Facultad de Psicología. La Habana, Cuba.
Correo electrónico: humberto@psico.uh.cu
Resumen
Se exponen, para su generalización a la práctica asistencial, los criterios empleados en la evaluación de los procedimientos psicoterapéuticos pautados por la Asociación Americana de Psicología, las consideraciones de varios autores sobre ello y las polémicas generadas. Se llama la atención acerca de los niveles de eficacia de las diversas modalidades de intervención disponibles, de modo que facilite la elección adecuada del procedimiento asistencial según el tipo de adicciones. El método de búsqueda que se ha seguido es el de estrechar la revisión al área del alcoholismo u otras adicciones eligiendo artículos del tipo revisiones sistemáticas, protocolos e informes de la Asociación Americana de Psicología referentes a las Prácticas Psicológicas Basadas en la Evidencia, las del National Institute for Clinical Excellence, del Reino Unido y de Cochrane, y clasificados con el descriptor básico internacional " based evidence psychology addiction". Las fuentes de elección han sido las publicaciones asociadas directa o indirectamente a los sitios antes mencionados.
Palabras clave: Prácticas psicológicas; evidencia; alcoholismo; drogodependencia.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene como punto de partida la existencia original de una situación que venía ocurriendo a finales del siglo pasado, pues los psicólogos clínicos, a pesar de los hallazgos científicos, en no pocas ocasiones no los aplican en la praxis. Más bien, se guían por sus experiencias personales, por el parecer y el llamado "ojo clínico" (prácticas que no están avaladas por estudios científicos previos, que hayan demostrado algún grado de eficacia). Unido a esta situación, se sumaba el hecho de que los contribuyentes con dinero a los estudios científicos, a los servicios asistenciales pagados, entre otros factores, exigían la justa condición de que los tratamientos que se aplicaban a los clientes estuviesen avalados empíricamente. Cuestiones que permiten precisar la posible existencia de negligencia médica en situaciones de demanda, así como a lo concerniente al alcance de los seguros médicos de conformidad con los costos de los tratamientos.
Los anteriores aspectos desencadenaron una presión que desembocó, finalmente, en el año 1995 en la emisión de un documento oficial de la División 12 de la American Psychology Association (APA) dedicada a la psicología clínica,(1) en la que se fundamentarían las nuevas exigencias y se precisarían las condiciones que tendrían que tener los estudios con el correspondiente certifico de procedimiento avalado por la ciencia psicológica (Anexo). Seis años antes (1989), el Congreso de EE. UU. había creado la Agency for Health Care Policy and Research, cuya finalidad sería determinar la eficacia de los tratamientos psicológicos para los trastornos mentales y establecer un directorio de las terapias de eficacia probada, con la finalidad última de mejorar la calidad del sistema de salud.(2)
La Psicología clínica basada en la evidencia ha sido definida como: "aquella que se aplica tanto en la comprensión como en el diagnóstico y en el tratamiento de los distintos trastornos, métodos que han sido contrastados científicamente".(3)
Las guías constituyen un conjunto de recomendaciones acerca de cómo abordar el diagnóstico, la prevención o el tratamiento desde sus múltiples variedades en las adicciones, las que se basan en revisiones de trabajos con diversos grados de evidencia científica y son actualizadas con cierto grado de sistematicidad según la producción científica del campo.
Las actualizaciones periódicas sobre Prácticas psicológicas basadas en la evidencia (PPBE) son publicadas en sitios como: Colaboración Cochrane, Centro Cochrane Iberoamericano, el PsycINFO el Psychological Abstracts, el Dissertation Abstracts International y el Thesaurus of Psychological Index Terms de la APA, formando lo que se denomina PsycINFO Data Base. En el sitio español Infocopse se exponen los tratamientos psicológicos eficaces probados.
Son publicadas también actualizaciones en el National Institute for Clinical Excellence (NICE), organismo autónomo cuyo objetivo principal es garantizar que el Servicio Nacional de Salud inglés utilice tratamientos apoyados por las mejores pruebas empíricas disponibles. Allí puede encontrarse Guideline Scope, documento guía que registra los principales artículos que contiene el sitio, como son: las guías principales para la asistencia al alcoholismo de adultos, las estadísticas sobre alcoholismo en el Reino Unido, las guías de intervención del alcoholismo en el ámbito escolar y otros documentos de interés. Se recomienda revisar el Local Alcohol Profiles for England (LAPE), el cual contiene las estadísticas sobre consumo y abuso de alcohol según edades, tiempo de inicio en consumo, sexo; desde 2004 está basado en frecuentes encuestas y muchas fuentes de información rigurosamente analizadas y clasificadas, las que se actualizan con relativa frecuencia. Asimismo, se pueden consultar otras guías y manuales de fechas anteriores para comparar y explicaciones sobre el procedimiento de su confección. Todo ello tributa al perfeccionamiento del quehacer profesional en las líneas preventivas, investigativas, asistenciales desde el paradigma de la psicología basada en las evidencias, que obedece al sueño de estandarizar, en lo posible, toda la actividad profesional en la problemática de las adicciones.
Se recomienda revisar la última Guía Clínica, que aunque fue confeccionada en el 2011 y se ha actualizado y corregido hasta el presente con indicaciones sobre el diagnóstico, evaluaciones y manejo en general del consumo dañino de alcohol.
Otros sitios de alta profesionalidad sobre PPBE son el del National Guideline Clearinghouse (Base de Datos de Guías Nacionales) posee más de 160 guías específicas sobre tratamientos efectivos, publicados por organizaciones profesionales en los EE. UU. y el National Registry of Evidence Based Programs and Practices (Registro Nacional de Programas y Prácticas Basadas en la Evidencia, que compendia guías de mejores prácticas en prevención de abuso de sustancias y salud mental.
La sociedad española SOCIDROGALCOHOL lleva más de 40 años trabajando la temática de las adicciones, y desde hace algún tiempo ha compilado revisiones de trabajos científicos para elaborar guías de intervención integral que incluyan los tratamientos psicoterapéuticos.
Este estudio se propuso destacar la necesidad de actualizar la eficacia de los tratamientos empleados en la asistencia del alcoholismo y otras drogodependencias que contribuya a la excelencia del servicio psicológico en esa área.
MÉTODO
Revisión temática sobre alcoholismo y otras drogodependencias. Se consultaron artículos publicados que respondieran al descriptor "Based evidence psychology addiction" y que estuvieran documentados en el National Institute for Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido y Cochrane, principalmente.
CARACTERIZACIÓN DE LOS ESTUDIOS PARA VALORAR SU VALIDACIÓN EMPÍRICA
En el documento original de la APA(1) se establecieron dos grandes categorías para agrupar los tratamientos psicoterapéuticos usando el criterio de eficacia: Tratamientos bien establecidos como eficaces (well-established treatments) y los tratamientos probablemente eficaces (probably efficacious treatments). Ellos sugerían que los tratamientos se declarasen eficaces respecto a problemas concretos de la clínica, por ejemplo (la terapia interpersonal, para el tratamiento de la depresión). Así, es esencial verificar qué tratamientos funcionan para ciertos tipos de desórdenes, de modo que los lectores puedan identificar los límites apropiados de los resultados de los estudios.
La diferencia entre los tratamientos bien establecidos, de los probablemente eficaces, radica en: "la calidad de la evidencia empírica que los sustenta, es decir, el tipo de diseño metodológico mediante el que se ha obtenido la evidencia empírica, siendo la máxima evidencia la que aporta el diseño experimental aleatorio".(4)
De acuerdo a las exigencias de la 12 División de la APA, para que los tratamientos fuesen validados empíricamente con el mayor grado de validez, tendrían que haber sido realizados con metodología experimental, como ensayos clínicos aleatorizados o estudios de eficacia con al menos dos grupos: el propiamente experimental o de tratamiento y otro grupo de comparación, ya sea el tratamiento farmacológico, el placebo u otro tipo de intervención.(5)
La evidencia empírica podría estar apoyada en estudios meta-analíticos que permiten conocer el tamaño del efecto medio producido por la intervención psicológica.(6) Este procedimiento, de modo general, consiste en la revisión de grandes cantidades de estudios científicos, de conjunto con el rigor que siguieron sus autores, y precisar si los resultados obtenidos ofrecen alguna evidencia de la eficacia de ciertas prácticas.
Entre los requerimientos que han de seguir los métodos experimentales se precisan los términos de eficiencia y eficacia, los que aluden a los conceptos metodológicos de validez interna y validez externa, respectivamente.(4) Los estudios sobre la eficacia comparan un grupo terapéutico contra un grupo de control en condiciones de máximo control experimental. Se requiere que se cumplan los siguientes criterios:(7)
1. Los pacientes son aleatoriamente asignados a las condiciones de tratamiento y control.
2. Los controles son rigurosos. No solo hay pacientes que no reciben el tratamiento, sino que hay grupos de placebos que reciben los ingredientes terapéuticos de forma creíble, tanto para el paciente como para el terapeuta.
3. Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones de la terapia. La fidelidad al manual se mide utilizando sesiones de video.
4. Los pacientes reciben un número fijo de sesiones.
5. Los objetivos son adecuadamente operacionalizados.
6. Se utilizan diseños de ciego donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente.
7. Los pacientes cumplen el criterio de solo un trastorno diagnosticado y los que tienen múltiples trastornos son típicamente excluidos.
8. Los pacientes son seguidos durante un periodo fijo después del tratamiento.
No obstante, la máxima evidencia radica en la terapéutica estudiada a través de un diseño experimental aleatorio. (4) Son argüidos otros criterios para fundamentar la eficacia de un tratamiento cuando:
- se realizaron estudios de rigor de investigadores diferentes que demostraran superioridad a tratamiento farmacológico, al placebo o respecto a otro tratamiento;
- en diseños experimentales y con N= 30 por grupo, como mínimo o en estudios de caso único (no menos de 9);
- contar con un manual de tratamiento y los pacientes fueran identificados acorde a un manual como el DSM-IV.(7)
En revisiones anteriores sobre el tema que nos ocupa, un grupo de autores realizó otras precisiones referentes a la eficacia de los tratamientos:(2)
a) un tratamiento es considerado eficaz y específico cuando logra ser mejor que un tratamiento alternativo o un placebo;
b) es considerado como tratamiento eficaz si es mejor que la ausencia de terapia, cuanto menos, valorado en dos estudios independientes;
c) se considera tratamiento probablemente eficaz al que obtenga resultados positivos pero que no haya sido replicado aún.
Otro elemento que se esgrime al valorar la eficiencia de los tratamientos psicoterapéuticos, más allá de los costos monetarios, es el de considerar el logro de objetivos terapéuticos y el acortamiento del tiempo de sufrimiento de los pacientes.
En otro estudio comparte los siguientes criterios sobre las cualidades básicas de los tratamientos:(8)
1. Eficaces, si han logrado resultados positivos para los usuarios de salud, en estudios debidamente controlados, de modo que sea también útil, viable, con capacidad para ser generalizado en otros contextos;
2. efectivos, esto es, útiles en la asistencia;
3. eficientes, cuando su empleo consigue mayores beneficios con menos costes que otras alternativas de afrontamiento a la problemática que se trate.
Para Martínez(9) las PPBE tienen tres pilares conceptuales: el fundamento empírico; la integración de preferencias, valores e idiosincrasias de la población en la intervención; y el peritaje y la experiencia del profesional. Por eso, en tanto que los aspectos culturales cuentan en la validación de los tratamientos, hay autores que introducirían el término "competencia cultural", como un complemento de la validez de las PPBE, (10) término que, en esencia, se refiere al dominio por el terapeuta de las características sociopsicológicas y culturales de los grupos a los que asiste.
Para Caycho(11) las PPBE tratan de responder tres interrogantes fundamentales: ¿Los procedimientos que utilizan los psicólogos son los mejores para lograr tratamientos eficaces? ¿Estos procedimientos se pueden aplicar a diversas situaciones y lugares? ¿Cuáles son los procedimientos que producen mayores beneficios a un menor costo? De modo similar García (12) plantea: "La práctica basada en la evidencia, por tanto, está en contra de las aproximaciones basadas en la tradición, intuición, creencias u opiniones personales, lo asistemático, convencional, anecdótico, infundado o fortuito". El mismo autor describe una medida de la validez interna (eficacia) de las intervenciones (de 8 a 1 aumenta la confianza en la eficacia):
1. Mejor que una terapia alternativa (estudios aleatorizados y controlados, EAC)*
2. Mejor que una terapia no específica (EAC)
3. Mejor que la ausencia de terapia (EAC)
4. Observaciones clínicas cuantificadas
5. Fuerte consenso clínico positivo acerca de su eficacia
6. Consenso clínico dispar
7. Fuerte consenso clínico negativo acerca de su eficacia
8. Evidencia contradictoria
Echeburúa y otros(2) han publicado un listado de condiciones que se vinculan directamente con los niveles de evidencia de estudios para evaluar eficacia, efectividad y eficiencia de los tratamientos psicoterapéuticos, los que se presentan en el cuadro.
Una de las cuestiones que proporciona las PPBE es el hecho de enfatizar la importancia de informar al paciente acerca de las mejores evidencias terapéuticas disponibles, tanto para la evaluación continua, la prevención o la asistencia.(13)
POLÉMICAS EN TORNO A LO POSTULADO POR LA ASOCIACIÓN PSICOLÓGICA AMERICANA
Hay posturas que se enfrentan, en algún grado, a algunas de las exigencias que impone la 12 División de la APA, como puede apreciarse en las consideraciones de Llobell y otros:
Surge la duda acerca de la posible generalización de los hallazgos (de laboratorio) al mundo de la intervención real. Que una intervención sea eficaz, no es garantía suficiente de utilidad o de importancia práctica. Los ensayos clínicos aleatorizados o estudios de eficacia son necesarios, pero no suficientes para garantizar la eficiencia o efectividad del tratamiento .(4)
Otros autores reconocen también estas limitaciones para generalizar logros investigativos a la asistencia, así como su extensión a otros casos clínicos.(3) De igual modo, estos autores arguyen otra de las dificultades encontradas, como el hecho de que tratamientos que resultaron eficaces en un ensayo clínico, no lo serían más tarde en la práctica clínica. Quizás el rigor de tales condiciones pueda estar influyendo en el bajo número de investigaciones dedicadas a buscar evidencia empírica respecto de técnicas o programas de intervención terapéutica, reflejándose ello en un 5,9 % de la producción chilena y en el 2,2 9% de la producción argentina para estos fines.(7)
Hay un cuestionamiento interesante que hacen unos autores acerca del supuesto control riguroso de las sesiones terapéuticas en estudios experimentales, lo es el hecho de que la vida de los pacientes es mucho más amplia y no se reduce a esas sesiones, una vez que aparecen situaciones relevantes en la vida de estos pacientes, como la adquisición de fortuna, la recuperación de un matrimonio en crisis, entre otros eventos que aunque no estén controlados por los terapeutas, inciden en los resultados de las intervenciones aun sin saberlo los propios investigadores. Por tal razón, es imprescindible que los investigadores deben reporten todos los pormenores externos a los pacientes que están siendo estudiados.(14)
Algunos autores han defendido la idea de que los resultados terapéuticos que se obtienen se relacionan fuertemente con la relación médico-paciente,(15-16) cuestión avalada por una larga experiencia clínica, lo que hace más compleja la medición y el control de los cambios que se pretenden medir en la aplicación de procederes cuya eficacia quiere ser avalada.
Es necesario precisar que la perspectiva sobre PPBE es el positivismo llevado a su punto extremo. No obstante, las razones que llevaron a su surgimiento son justas, como son útiles las guías prácticas que recogen consideraciones sobre el modo de realizar la asistencia a pacientes y el ajuste de los tratamientos a sus situaciones concretas.
El hecho de que las evidencias hayan sido expuestas en forma de niveles de fortaleza, flexibiliza la regla en algún modo, permitiendo diseños de investigación que aporten algún grado de las evidencias esperadas de los procedimientos. Es difícil lograr la pureza de un experimento, en tanto influyen otras variables que inciden en los resultados a ser obtenidos y que, de hecho, aun cuando pudiera lograrse un cierto control de estas, como lo es la relación médico-paciente, queda por determinar qué grado de significación real ha tenido para cada paciente, toda vez que las subjetividades son muy disímiles.
Apoyar las PPBE es defender el fundamento científico de las prácticas psicológicas, es valorar los hallazgos de los investigadores. A la vez, significa considerar y evaluar al mismo tiempo los aspectos intervinientes desde un enfoque cualitativo, procedimiento que permitiría varias lecturas de una misma intervención, para esclarecer aún más los resultados obtenidos y las contribuciones particulares de los componentes en juego. El diseño metodológico mixto puede contribuir a solucionar las diferencias de las posiciones que en la actualidad parecen irreconciliables, pero la ciencia tiene que ser salvada y los pacientes deben recibir una asistencia avalada por el esfuerzo, tanto investigativo como asistencial, de miles de terapeutas que han dado sus modestos aportes a la psicoterapia.
La PPBE constituyen un valioso referente para que se tengan en cuenta y sigan de cerca sus exigencias, no obstante, hay un consenso bastante generalizado que consiste en aplicar al mismo tiempo varias modalidades terapéuticas, conociéndose que en lo cualitativo se potencian entre sí para generar un mejor efecto en los clientes de las terapias, los llamados tratamientos multimodales,(17) incluso, su combinación con tratamientos farmacológicos.
Una mirada desde el paradigma de sistema deja claro que las diversas influencias psicoterapéuticas combinadas prometen más que las terapias de un único tipo. De igual modo, no se pueden ignorar las relaciones complejas equipo de salud y pacientes de gran peso en los resultados asistenciales. Tales cuestiones imponen retos a la investigación que busque conciliar las diferentes posiciones sin incurrir en un positivismo que al extremarse y queriendo hacer Psicología se salga de los límites de esta ciencia, pero tampoco caer en una posición que, exaltando a lo sumo los aspectos cualitativos, se olvide de los procedimientos metodológicos y las posturas teóricas que faciliten el control de variables y conduzcan al esclarecimiento de las relaciones entre práctica asistencial y sus efectos psicológicos múltiples esperados.
ACERCA DE LAS PPBE EN EL CAMPO DE LAS ADICCIONES A SUSTANCIAS
Las más importantes orientaciones psicoterapéuticas que han sido estudiadas en adictos a sustancias son las terapias conductuales, las cognitivo-conductuales, las motivacionales y la terapia psicodinámica/interpersonal. Se ha evaluado, además, la efectividad de las terapias de grupo, de la terapia familiar/conyugal, así como la asistencia a grupos de autoayuda.(18)
Varios estudiosos del tema enuncian lo que serían las terapias probadas en las adicciones, las que predominan son las cognitivo-comportamentales.(2,7,19)
1. Terapia cognitivo-conductual multicomponente para dejar de fumar;
2. terapia cognitivo-conductual para la dependencia de cocaína y de opiáceos;
3. terapia dinámica breve para la dependencia de opiáceos; y
4. terapia de conducta multicomponente en el tratamiento del alcoholismo.
En la Guía de alcoholismo de la National Institute for Clinical Excellence se recomiendan, por su probada eficacia, las siguientes modalidades terapéuticas para la atención a los adictos:
1. Terapias cognitivo-conductuales enfocadas en problemas relacionados con el alcohol (una sesión de 60 min por semana durante 12 semanas);
2. terapias conductuales enfocadas en problemas relacionados con el alcohol (una sesión de 60 min por semana durante 12 semanas);
3. terapias basadas en las redes sociales y ambientales enfocadas en problemas relacionados con el alcohol (ocho sesiones de 50 min durante 12 semanas); y
4. terapia de parejas enfocadas en problemas relacionados con el alcohol y su impacto sobre las relaciones, para lograr la abstinencia o para mantener niveles de consumo de alcohol convenidos con el servicio y el terapeuta (una sesión de 60 min por semana durante 12 semanas).
Las intervenciones psicoterapéuticas en adicciones se caracterizan por ser muy variadas, lo que responde a la heterogeneidad clínica. El autoengaño, por ejemplo, es frecuente en drogodependientes, (20) por eso se han diseñado intervenciones para su afrontamiento, empleando, por excelencia, la entrevista motivacional,(21) de gran especificidad por los objetivos que persigue y el método que emplea, pero aunque necesaria no es suficiente. Debido a que en las adicciones aparecen acciones evasivas de experiencias, síntomas y/o recuerdos, se ha empleado también laTerapia de Aceptación y Compromiso (TAC), (22-23) mientras que para alargar el tiempo de la abstinencia se han empleado los entrenamientos en prevención de recaídas y sus variantes.(24) De igual manera, podrían citarse otras modalidades psicoterapéuticas que persiguen cumplir objetivos diferentes a los antes expuestos y que no pueden ser satisfechos con los métodos mencionados.
Las adicciones son complejas y variadas, condición que requiere la aplicación de tratamientos multimodales. Solo a nivel de psicoterapias de grupo se precisan más de un tipo para alcanzar fines psicoterapéuticos diversos que complementarían los efectos esperados.(25) Asimismo, el segundo principio que caracteriza a un tratamiento contra las drogodependencias establecido por el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA, por sus siglas en inglés) de los EE. UU., postula la no existencia de un único tratamiento apropiado para todos los pacientes.(26) Tal cuestión significa personalizar los tratamientos y ampliar la oferta de las diversas modalidades de intervenciones individuales como respuesta a la heterogeneidad clínica de los drogodependientes, por lo que es necesario desarrollar tratamientos especializados para subgrupos de pacientes con necesidades diferentes.(17)
Inspirado en la complejidad de las adicciones Sánchez precisaba: "La utilización de tratamientos que han demostrado eficacia es una obligación para los profesionales, aunque haya que considerar que en el ámbito de las conductas adictivas, muchos casos no puedan ser tratados sobre la base de ellas, ya que las necesidades de los pacientes exigen a menudo métodos flexibles y personalizados". (18)
Se plantea, incluso, que en un mismo paciente se dan momentos diferentes para ser abordado asistencialmente, lo que supone formularse objetivos terapéuticos disímiles en cada paciente, con abordajes y recursos terapéuticos también diferentes.
Conociendo esta realidad en adicciones y pensando de algún modo en considerar las pautas establecidas por la APA, sin descuidar las características de nuestro contexto, se parte del principio de los tratamientos multimodales, a partir de ello los investigadores tendrán que lidiar con el reto de investigar en circunstancias donde el paciente deberá, por razones obvias, estar bajo un sistema integral de influencias terapéuticas. Lo anterior explica de algún modo que hayan sido realizados estudios cuasi experimentales sobre PPBE en los que se compara la influencia recibida por dos grupos experimentales a los que les fueran aplicadas un mismo tratamiento a ambos y uno adicional a solo uno de estos, para ver si tienen lugar diferencias significativas referentes a abstinencia u otras variables oportunamente escogidas.(28)
Se sugiere que se identifique el mayor número posible de influencias favorables y desfavorables que rodean a un paciente en estudio y, desde su perspectiva, sus significaciones, para ganar en precisión sobre los resultados futuros. El trabajo y la entrevista social son de suma utilidad para este fin.
Deben valorarse los diseños mixtos que permitan evaluar también los componentes no cuantificables, entre los que cuentan la relación médico-paciente o el sistema de comunidad terapéutica en pacientes internados, entre otros que refuerzan en medida considerable las gestiones asistenciales. También es necesario enfocar los esfuerzos investigativos en problemáticas más específicas para subgrupos de pacientes que presentan problemas comunes es una de las necesidades de actualidad en este campo.
Para conocimiento general, destaco que existe una revisión en proceso de elaboración por un equipo de la National Institute for Clinical Excellence (Protocolo) para definir la eficacia del Mindfulness en el tratamiento de los drogodependientes, de acuerdo a sus conclusiones podrá o no ser incluido en la lista de terapias que hemos expuesto anteriormente de probada eficacia.(27) Por otra parte, es de gran utilidad exponer que en la Guía de alcoholismo de la National Institute for Clinical Excellence a la que hemos hecho referencia se dedica un acápite para exponer temas que requieren ser investigados, la importancia que reviste cada uno en particular para los fines de perfeccionar la asistencia y prevención de estas problemáticas, de modo que sirva de guía a los investigadores en sus proyecciones de trabajo.
Resumiendo, las prácticas psicológicas basadas en la evidencia, por un lado, no son nuevas ideas y, en sí mismas, lo que motivan es a reflexionar sobre los verdaderos retos técnicos y compromisos éticos propios de quienes se dedican a la psicología como ciencia y profesión. Cuestiones ya con un quehacer en la práctica clínica y que exige de los profesionales una superación constante de sus preceptos teórico-metodológicos y estableciendo diferencias con otros enfoques, como los tratamientos empíricamente apoyados.
Los tratamientos empíricamente apoyados son otro enfoque a la práctica psicológica, donde se le da énfasis excesivo a la evidencia controlada empírica, deslindando de su quehacer el peritaje del psicólogo, las características formativas culturales del cliente y otros tipos de evidencias.(29) En tanto, las PPBE se proyectan por una práctica regida por la mejor evidencia disponible, donde las idiosincrasias y valores del cliente son primordiales, el peritaje clínico es la guía conceptual y la intervención está insertada en parámetros éticos. Son, entonces las PPBE las que le ofrecen credibilidad y rigurosidad a nuestra disciplina.(29)
Por ello, somos de la opinión de que las PPBE, con el tiempo van a deslindar lo que será una práctica profesional de una que podrá ser cuestionada a nivel clínico, forense y social.(30)
Finalmente, las PPBE constituyen un tema poco frecuente en las publicaciones periódicas en Cuba y Latinoamérica. Por lo cual pudiese ser, adicionalmente, un llamado a la atención del quehacer profesional por parte de la psicología en el ámbito clínico, en general, y en la comprensión y atención a las adicciones, en particular. La práctica profesional a que se aspira es a la utilización de PPBE y los modos de acompañamiento bio-psicosocial-espiritual-medioambiental que necesitan cada una de las poblaciones que nos lo solicitan, requiere tener en cuenta estas consideraciones con vistas a minimizar los procedimientos y actuaciones ineficaces o pseudocientíficos, en nada avalados por metodologías sólidas.
CONCLUSIONES
Uno de los mayores retos en el estudio de la eficacia de las intervenciones a las drogodependencias lo constituye el hecho de que las dependencias requieren tratamientos multimodales, lo que exige mayor rigor para atribuir adecuadamente la eficacia que proporciona cada una de las gestiones asistenciales que se emplean.
Es obvio que una mirada a las modalidades de intervención reconocidas como eficaces en adicciones son bastante pocas con relación a muchas variantes de intervención que aplicamos en Cuba. De estas, reconocemos de la efectividad de la comunidad terapéutica y los grupos autónomos funcionando dentro de la institución de pacientes internados, por citar ejemplos.(25) Existe la necesidad de una producción científica nacional que resalte el justo valor de lo que hacemos desde estos términos.
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Anexo Recomendaciones de la Sección 12 de la APA (1995)
1. Recomendamos que una lista de tratamientos de probada eficacia sea establecida y actualizada según se provean evidencias.
2. Es crítico que más evidencias de eficacia en los resultados de las terapias psicodinámicas para desórdenes específicos sean obtenidas.
3. Urgimos a los visitantes al sitio APA que se acreditan en programas doctorales a entrenarse en tratamientos empíricamente validados como asunto de alta prioridad. De modo que este será de los criterios que serán utilizados para su acreditación.
4. Que la Juntas directivas de Educación y Prácticas faciliten el entrenamiento al trabajar con varios institutos nacionales para buscar el permiso de investigadores para la publicación informal de manuales de tratamiento una vez que los datos sobre eficacia hayan sido incrementados.
5. Que el equipo de visitantes al sitio de la APA realicen entrenamientos en tratamientos Empíricamente validados como un criterio para su acreditación. Específicamente sugerimos que cada estudiante que complete el entrenamiento sea competente en al menos una intervención de demostrada eficacia.
6. Urgimos a la APA a fortalecer las pautas comunes requiriendo documentación sobre la eficacia de nuevos procedimientos terapéuticos para ser discutidos en talleres aprobados por la APA como créditos educativos.
7. Aún sin considerar cuán bien establecido es un procedimiento terapéutico, si la APA subvenciona un programa de educación continuada, los organizadores y presentadores tienen que aparecer en todo material promocional si es que sus técnicas son empíricamente validadas.
8. Consideramos el trabajo clínico supervisado como un requisito para la práctica ética de nuevos procedimientos y urgimos a la APA a adoptar esta posición en sus estándares.
9. Urgimos a la APA a estimular el desarrollo de programas innovadores combinando aprendizaje didáctico estructurado con práctica clínica supervisada.
10. Sugerimos que una columna regular de bases de datos sobre tratamientos próximos sean publicada regularmente en el Monitor.
11. Sugerimos se establezcan divisiones de mesas redondas sobre financiación de temas de tratamiento de la APA y conferencias semestrales donde clínicos e investigadores se unan para identificar importantes cuestiones de la investigación en psicoterapia.
12. Que la APA asista al estado de la asociación psicológica en el desarrollo y entrenamiento curricular para entrenamientos empíricamente validados y ofrezca esto a través de la HMO y otros centros de salud mental.
13. Que a nivel de la organización nacional APA se trabaje con el gremio de las organizaciones de la HMO nacional para educar a sus líderes acerca de los beneficios de la actualización de entrenamientos de los terapeutas empleados por los miembros de sus organizaciones.
14. Que la APA trabaje con estas oficinas ( Office of Knowledge Exchange, Office for Scientific Inquiry) para fomentar la diseminación de los hallazgos de los beneficios de los tratamientos empíricamente validados.
15. Que la Junta directiva de la APA, en interés público y práctico, desarrolle servicios públicos fijos anunciados y campañas en los medios para segmentos populares bien definidos.
16. Que la oficina de comunicaciones sostenga un intercambio regular con escritores de la ciencia acerca del desarrollo de las tratamientos empíricamente validados además de otros hallazgos en investigaciones psicológicas.
17. En interés práctico y público la Junta directiva debe conducir investigaciones para identificar actitudes negativas sobre psicoterapia y diseñar campañas para dirigirlos.
18. APA trabaja para dar a conocer a los financieros los beneficios empíricamente documentados de la psicoterapia para desórdenes emocionales.
19. La APA debe estimular a los institutos a financiar investigaciones de tratamientos a largo plazo para poblaciones que lo requieran.
20. La APA necesita seguirse esforzando en educar a los financiadores en los beneficios de salud y efectividad de los costos de la psicoterapia.
Conflicto de intereses
El autor declara que no existen conflicto de intereses.
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