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Revista del Hospital Psiquiátrico de
La Habana
Volumen 21 | Nº 3 | Año 2024 |
ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
_____________________________________________
Conferencia
La depresión como comorbilidad más frecuente en el enfermo
con epilepsia
Depression as the most Common Comorbidity in Patients with
Epilepsy
Salvador
González
Pal
1
1
Director ejecutivo Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana. La Habana. Cuba
Enviado: 29/10/2024
Aceptado: 15/11/2024
La depresión como comorbilidad más frecuente en el enfermo con epilepsia
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 21 | Nº 3 | Año 2024 |
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Resumen
Introducción
: La depresión es considerada la comorbilidad neuropsiquiátrica más frecuente en los
enfermos con epilepsia. Esta asociación fue descrita por Hipócrates, Grecia (460-370 a.C.), y se
considera que ambas enfermedades en un mismo paciente deterioran considerablemente la calidad de
vida de éste.
Objetivo
: Describir las características clínicas, los factores de riesgo, la fisiopatología y el tratamiento de
la depresión en pacientes con epilepsia.
Desarrollo
: Aunque esta asociación se describió desde la Edad Antigua, no es hasta finales del siglo XIX
y principio del XX que se reconoce a la depresión en las clasificaciones de medicina y su asociación con
las enfermedades crónicas. La prevalencia de esta asociación fluctúa entre un 35% y un 60%, según las
características de la epilepsia y del lugar donde se obtuvo la muestra. Se describen los principales factores
de riesgo biológicos, psicológicos y sociales que provocan esta asociación. Se insiste en los factores
biológicos más importantes y se comparan los neurotransmisores que afectan a ambas enfermedades. Por
último, se describen las distintas formas de tratamiento y en especial el medicamentoso, en el cual debe
atenderse el efecto pro-convulsivante de algunos antidepresivos y el de algunos fármacos antiepilépticos
que llevan a la depresión.
Consideraciones finales:
Esta asociación, conocida desde la antigua Grecia en tiempos de Hipócrates,
tiene una elevada prevalencia y un carácter bi-direccional. Se describen los factores de riesgo y como
realizar un adecuado tratamiento.
Palabras claves:
epilepsia; depresión; fármacos antiepilépticos; fármacos antidepresivos.
Abstract
Introduction:
Depression is considered the most common neuropsychiatric comorbidity in patients with
epilepsy. This association was described by Hippocrates, Greece (460-370 BC), and it is considered that
both diseases in the same patient considerably deteriorate the patient’s quality of life.
Objective:
Describe clinical characteristics, risk factors, pathophysiology and treatment of depression in
patients with epilepsy.
Development
: Although this association has been described since ancient times, it was not until the end
of the 19
th
century and the beginning of the 20
th
century that depression was recognized in the
classifications of medicine, as well as its association with chronic diseases. The prevalence of this
association fluctuates between 35% and 60%, according to the characteristics of the epilepsy, and the
place where the sample was obtained. The main biological, psychological and social risks that cause this
association are described. The most important biological factors are emphasized and the
neurotransmitters that affect both diseases are compared. Finally, the different forms of treatment are
described, especially medication, in which the pro-convulsant effect of some antidepressants, and that of
some antiepileptic drugs that lead to depression must be taken into account.
Final considerations:
This association, known since ancient Greece in the time of Hippocrates, has a
high prevalence and a bi-directional character. The risk factors and how to carry out adequate treatment
are described.
La depresión como comorbilidad más frecuente en el enfermo con epilepsia
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 21 | Nº 3 | Año 2024 |
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Keywords:
epilepsy; depression; antiepileptic drugs; antidepressant drugs.
Introducción
La epilepsia es una enfermedad neurológica crónica, se estima que la crisis de epilepsia, se pueden
producir en un 10% de la población mundial, y la enfermedad suele afectar entre el 1 y 2% de las
personas en todo el mundo.
(1)
Esta condición se caracteriza por una predisposición propia del paciente a
generar crisis de epilepsia y como consecuencia de estas, trastornos neurobiológicos, cognitivos,
psicológicos y sociales.
(2)
Resulta evidente que la recurrencia de las crisis impacta en la calidad de vida de los que la padecen,
añadiendo una significativa carga emocional y psicológica. La depresión suele estar presente en estos
enfermos, lo que complica el pronóstico y la evolución de la epilepsia y requiere de una conducta
terapéutica adicional que debe de ser interdisciplinaria.
Esta comorbilidad, no solo aumenta el sufrimiento de los pacientes que la padecen, sino que también
puede influir en aumentar la frecuencia y la gravedad de las crisis epilépticas. Comprender la relación
entre la epilepsia y los trastornos psicológicos es esencial para tratar a estos enfermos mediante un
enfoque terapéutico-integral que incluyan los aspectos neurológicos y emocionales de la enfermedad.
El objetivo de la presente monografía es describir, el diagnóstico, pronóstico y conducta terapéutica de la
depresión.
Antecedentes históricos de la depresión en los enfermos con epilepsia
En la Edad Antigua, la epilepsia fue descrita, como una enfermedad mágico-religiosa, concepto que se
mantuvo hasta la edad media, lo que provocó la estigmatización de los que la padecían.
Para Hipócrates, Grecia (460-370 a.C.) la epilepsia era una enfermedad del cerebro,
“…ni más divina, ni
más sagradas que las demás…”,
que producía en estos enfermos frecuentes cambios en el estado de
ánimo y en su comportamiento. El propio Hipócrates, describe por primera vez la “Melancolía”, como un
estado de ánimo mantenido de tristeza, depresión e irritabilidad y la relaciona con la epilepsia, al
considerar que ambas eran el resultado de un “desequilibrio de los humores cerebrales”.
(3)
Sin embargo,
desde la Edad Antigua, pese al pensamiento Hipocrático, la epilepsia, la melancolía y otros trastornos
psiquiátricos como las psicosis, eran interpretados como manifestaciones de posesión demoníaca o de un
castigo divino.
(4,5)
Galeno en Roma (129-215 d. C) también hizo referencia a la relación de las
alteraciones mentales y la epilepsia, aunque su enfoque se mantenía con la explicación realizada por
Hipócrates de la causa “humoral” de la epilepsia y los conceptos médicos de la época.
(5)
La depresión como comorbilidad más frecuente en el enfermo con epilepsia
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Durante la Edad Media, la epilepsia y los trastornos mentales seguían siendo vistos a través de una lente
sobrenatural o religiosa. Mientras que los tratamientos, se basaban en prácticas religiosas y espirituales
más que en un entendimiento médico o psiquiátrico. Estos enfermos fueron considerados durante la
“Santa Inquisición”, como poseídos y tratados como herejes o endemoniados.
(5)
En Francia
Jean-Martin Charcot (1825-1893),
considerado el “Padre de la neurología”, avanzó en el
estudio de las enfermedades neurológicas, incluyendo la epilepsia, en su trabajo se las bases para una
mayor comprensión de las conexiones entre los trastornos neurológicos y psicológicos. Años más tarde,
en Alemania,
Emil Kraepelin (1856-1926)
desarrolló una clasificación de los trastornos mentales que
incluía la depresión. En sus clasificaciones ayudó a reconocer la “depresión” como un trastorno separado
y señaló que este cuadro podía ser comórbida con algunas enfermedades neurológicas.
Bajo la influencia de Charcot, Sigmund Freud (Neurólogo Vienés), a principios del siglo XX, crea la
escuela del Psicoanálisis, por lo que, a partir de este momento, se comenzaron a explorar las relaciones
entre los trastornos neurológicos y psiquiátricos de forma sistemática, e investigar como los traumas y
conflictos psicológicos podían contribuir a la depresión, e interactuar con la epilepsia. A mediados del
propio siglo XX, se comienza a reflejar, la elevada prevalencia de cuadros depresivos en los enfermos
con epilepsia y viceversa, que llevo a considerar que la relación depresión – epilepsia tiene un carácter
bidireccional.
(6)
Desarrollo
Prevalencia de la asociación de la depresión en epilepsia
En el Mundo se calcula que 280 millones de personas padecen de depresión, mientras que 50 millones
sufren de epilepsia. La incidencia anual de la epilepsia es de 61,4/100,000 personas-año,
(7)
mientras que,
la depresión, es la comorbilidad neuropsiquiátrica más común en los que padecen esta enfermedad, por lo
que esta asociación, puede presentarse entre el 35 y el 60% de estos sujetos,
(6)
no obstante se ha visto que
la prevalencia es mayor en los enfermos que asisten a las consulta especializadas y también aquellos que
tienen epilepsia focal del lóbulo temporal.
(8)
Por otra parte las crisis de epilepsia pueden comenzar en
enfermos con depresión, lo que le da a esta asociación un carácter bi-direccional.
(7,9,10)
Factores que influyen en una mayor prevalencia de epilepsia y depresión
La asociación de la depresión en enfermos con epilepsia, está relacionada principalmente por los cambios
neurobiológicos que se producen en un enfermedad crónica, al estrés e impacto psicológico de vivir con
este tipo de condición y a los estigmas de este padecimiento que proceden desde la Edad Antigua
Los factores de riesgo que influyen en los enfermos con epilepsia y que contribuyen a la depresión son:
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Factores biológicos como:
la epilepsia del lóbulo temporal, debido a que, la lesión que ocasiona las
crisis, está localizada al área del cerebro que regula el estado de ánimo. Se ha comprobado que existe
un incremento de la depresión, en pacientes con epilepsia de difícil control y convulsiones frecuentes.
(11)
F
actores
psicológicos como:
la ansiedad presente en estos enfermos ante el temor de la repetición de los
episodios ictales, además de una mala calidad de vida.
(11)
Factores sociodemográficos como:
el aislamiento social por la epilepsia, el desempleo, y el bajo nivel
socioeconómico.
(12)
Factor medicamentoso ocasionados por algunos fármacos antiepilépticos (FAE):
Algunos
medicamentos anticonvulsivos utilizados para tratar la epilepsia pueden tener efectos secundarios que
incluyen síntomas depresivos: la Carbamazepina; Gabapentina; Lamotrigina; Pregabalina y el
Topiramato entre otros.
La depresión se produce porque estos fármacos inciden en los neurotransmisores, que son los encargados
de transmitir los mensajes al cerebro.
(13)
No obstante, solo se recomienda que en enfermos donde exista
depresión y epilepsia se realice un ajuste cuidadoso de los FAE, junto a los antidepresivos, lo que se
tratará con posterioridad.
Finalmente un metanálisis realizado en cincuenta y un estudios trasnversales, mostró los siguientes
resultados Ver Tabla 1.
Tabla 1 Metanálisis en cincuenta y un estudios transversales del riesgo de depresión en enfermos
con epilepsia.
(11)
Factores estudiados
ODDS RATIO (OR)
P
Edad avanzada
1,02, IC 95%: 1,00-1,04
p=0,019
Sexo femenino
1,58, IC 95%: 1,30-1,93
p< 0,001
Bajo nivel educativo
3,38, IC 95%: 2,86-4,00
p< 0,001
Desempleados
1,61, IC 95%: 1,08-2,38
p = 0,019
Baja adherencia a los FAE
2,84, IC 95%: 1,94-4,16
p < 0,001
Politerapia
2,25, IC 95%: 1,48-3,41
p < 0,001
Estigma
2,22, IC 95%: 1,71-2,88
p < 0,001
Ansiedad
2,21, IC 95%: 1,66-2,94
p < 0,001
< duración de epilepsia < riesgo de
depresión
0,99, IC 95%: 0,99-0,99
p < 0,001
Nivel económico
1,01, IC 95%: 0,95-1,08
p = 0,684
Edad menor de inicio de las crisis
0,99, IC 95%: 0,75-1,29
p = 0,912
Control de las crisis
1,03, IC 95%: 0,65-1,63
p = 0,900
Obtenida del artículo de Yang y col
(11)
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Este meta-análisis indica, cuáles son, los factores encontrados que marcaron significación: sexo
femenino, bajo nivel educativo, la baja adherencia a los FAE, la duración de la epilepsia y la ansiedad.
Bases fisiopatológicas de la depresión en la epilepsia del lóbulo temporal (ELT).
(7,14)
Las bases fisiopatológicas de la depresión en la epilepsia, tienen varias hipótesis que serán descritas con
posterioridad.
1.
Disfunción de circuitos neuronales
: En lóbulo temporal la amígdala y el hipocampo, son las
estructuras encargadas de regular y modular las emociones, están conectadas entre sí, así como
con otras estructuras del sistema límbico. Las lesiones en esta área que son la causa de la ELT, asi
como las alteraciones producidas de las descargas eléctricas en esta zona, producen un efecto
evidente en la conducta.
(7,11)
En los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial que
padecen síntomas de depresión se han comprobado mediante estudios de Resonancia magnética,
volúmenes reducidos de la amígdala, lo que podría sugerir que los síntomas de depresión en la
epilepsia del lóbulo temporal mesial, se relacionan con desregulación de la amígdala y sus
conexiones con otras estructuras límbicas.
(7)
2.
Interacciones en la Neuroquímica
. En las ELT, se ha observado diversas alteraciónes en los
diferentes niveles de neurotransmisores, entre los más estudiados están: la serotonina,
noradrenalina y dopamina, que son cruciales en la regulación del estado de ánimo. La
disminución de estos neurotransmisores puede contribuir directamente a los síntomas
depresivos,
.
(7,14)
Por otra parte, en las epilepsias existe una disfunción entre los sistemas
gabaérgico v/s glutaminérgico. El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio en el
cerebro, y el glutamato es el principal excitador, en las ELT, puede haber una disfunción en estos
sistemas, lo que contribuye tanto a las convulsiones como a los trastornos del estado de ánimo
.
(14)
En la tabla No 3 podemos ver el efecto de los neurotransmisores más importantes, que están
implicados en la depresión y la epilepsia.
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Tabla 3. Principales neurotransmisores involucrados en la depresión y en la Epilepsia
Neurotransmisor
Efecto en la depresión
Efecto en la epilepsia
Serotonina
(5-
HT)
La serotonina es crucial para la regulación del
estado de ánimo, el sueño y el apetito. Un déficit
en los niveles de serotonina o en la actividad de
sus receptores se ha asociado con la depresión.
Las convulsiones, especialmente en el lóbulo
temporal, pueden afectar la neurotransmisión
serotoninérgica, reduciendo los niveles de
serotonina en el cerebro, lo que puede
contribuir al desarrollo de síntomas
depresivos
Noradrenalina
(NA)
La noradrenalina está involucrada en la
regulación del estado de ánimo, la atención y la
respuesta al estrés. La disminución de la
actividad noradrenérgica se ha vinculado con la
aparición de síntomas depresivos.
Las alteraciones en las vías noradrenérgicas,
como resultado de la disfunción del lóbulo
temporal, pueden llevar a una disminución en
la liberación de noradrenalina, exacerbando los
síntomas depresivos en personas con epilepsia.
Dopamina (DA)
La dopamina es clave en el sistema de
recompensa del cerebro, afectando la
motivación, el placer y la capacidad de
experimentar alegría. La disfunción
dopaminérgica está relacionada con la anhedonia
(incapacidad para sentir placer) y otros síntomas
depresivos.
Las convulsiones recurrentes pueden alterar las
vías dopaminérgicas, particularmente en
regiones como el estriado, lo que puede
contribuir a los síntomas depresivos en
personas con epilepsia.
Ácido gamma-
aminobutírico
(GABA)
El GABA es el principal neurotransmisor
inhibitorio del cerebro, y su desequilibrio puede
estar relacionado con síntomas de ansiedad y
depresión.
En la epilepsia, especialmente en el lóbulo
temporal, la disfunción del sistema
GABAérgico, caracterizada por una reducción
en la inhibición neuronal, puede contribuir
tanto a las convulsiones como a los síntomas
depresivos.
Glutamato
El glutamato es el principal neurotransmisor
excitatorio en el cerebro. El exceso de glutamato
se ha asociado con neurotoxicidad y síntomas
depresivos.
Las convulsiones pueden aumentar los niveles
de glutamato en el cerebro, lo que puede
resultar en excitotoxicidad y contribuir a la
neurodegeneración y a la depresión.
Neuropeptidos
Substancia P y
Corticotropina
(CRH):
Estos neuropéptidos están implicados en la respuesta al estrés. En condiciones de estrés crónico,
como puede ocurrir en personas con epilepsia, estos neuropéptidos pueden estar elevados y
contribuir a la disfunción del eje HPA (hipotálamo-pituitaria-adrenal), lo que puede agravar los
síntomas depresivos.
:
La depresión en la epilepsia está relacionada con alteraciones en varios
neurotransmisores, incluyendo la serotonina, noradrenalina, dopamina, GABA y glutamato. Estos
neurotransmisores no solo están involucrados en la regulación del estado de ánimo, sino que
también juegan un papel crucial en la generación y propagación de las convulsiones. La
interrelación entre las vías neuronales afectadas por la epilepsia y la depresión subraya la
importancia de un enfoque terapéutico que considere ambos trastornos simultáneamente.
3.
Inflamación y estrés oxidativo
: Las convulsiones frecuentes en las ELT pueden causar una
respuesta inflamatoria crónica en el cerebro. Esta inflamación puede afectar la función neuronal y
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está asociada con el desarrollo de síntomas depresivos. Mientras que el daño oxidativo en las
neuronas, que puede ser exacerbado por las convulsiones recurrentes, también ha sido
implicado en la fisiopatología de la depresión en la epilepsia.
4.
Neuroplasticidad y neurogénesis alteradas
: La epilepsia del lóbulo temporal puede llevar a
cambios en la plasticidad sináptica, afectando la capacidad del cerebro para adaptarse y
reorganizarse, lo cual es fundamental para un estado de ánimo estable. El hipocampo es una de las
pocas áreas del cerebro donde ocurre la neurogénesis en adultos. Las convulsiones en las ELT
pueden reducir la neurogénesis, lo cual ha sido asociado con la depresión.
(15)
Cambios estructurales y cicatrices glióticas: Las personas con epilepsia del lóbulo temporal pueden
experimentar atrofia en estructuras cerebrales clave como el hipocampo y la amígdala. Estos cambios
estructurales pueden contribuir a la aparición de síntomas depresivos. Las cicatrices glióticas también
conocidas como esclerosis mesial temporal, pueden interferir con las vías neuronales normales y están
asociadas con un mayor riesgo de depresión.
Clasificación de la depresión en enfermos con epilepsia.
La depresión, como todos los trastornos neuropsiquiátricos que se presentan en los enfermos con
epilepsia, se clasifican en relación con los episodios ictales,
(16,17)
por lo que, al igual que las psicosis su
diagnóstico y tratamiento estarán relacionados con la temporalidad de los síntomas y su relación con las
crisis de epilepsia, lo que se desarrolla en la Tabla 2
(6,7)
Tabla 2.Tipos de depresión en los enfermos con epilepsia
Tipos de depresión
Descripción
Características
Depresión interictal
Es la forma más común de depresión
en personas con epilepsia. Se refiere a
la depresión que ocurre durante los
periodos entre las convulsiones
(interictales).
Los síntomas pueden incluir tristeza
persistente, pérdida de interés en
actividades, fatiga, problemas de
sueño, y sentimientos de
desesperanza. Esta forma de
depresión puede ser crónica y a
menudo se superpone con la ansiedad.
Depresión preictal
Esta forma de depresión aparece justo
antes de una convulsión (preictal),
como parte de un aura o un síntoma
prodromal
.
Los pacientes pueden experimentar un
estado de ánimo bajo, ansiedad o
irritabilidad antes de una convulsión.
Este tipo de depresión suele ser
transitoria y remite después del
episodio convulsivo.
Depresión postictal
Es una depresión que se desarrolla
después de una convulsión (postictal)
y puede durar horas o días.
Los pacientes pueden experimentar
tristeza profunda, fatiga, confusión, e
incluso pensamientos suicidas. Este
tipo de depresión es transitoria pero
puede ser intensa y afectar
significativamente la calidad de vida.
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Tipos de depresión no relacionada con el episodio ictal son descritos. Ver Tabla No 3
Tabla 3
Tipos de depresión no relacionadas con los episodios ictales
Depresión psicosocial
reactiva
Esta forma de depresión se desarrolla
como una reacción a los desafíos
psicosociales asociados a
“vivir con
epilepsia”,
como el estigma, las
limitaciones en la vida diaria, el
miedo a las convulsiones y la falta de
independencia.
Los síntomas pueden incluir
sentimientos de inutilidad,
aislamiento social, y disminución de
la autoestima. Es similar a la
depresión reactiva observada en otras
enfermedades crónicas.
Depresión de inicio tardío
Esta depresión aparece más adelante
en el curso de la epilepsia, a menudo
después de años de vivir con la
enfermedad.
Puede estar asociada con el desgaste
emocional acumulado, las
complicaciones crónicas de la
epilepsia, y los efectos secundarios a
largo plazo de la medicación
anticonvulsiva.
Depresión ligada al
tratamiento con
medicamentos
antiepilépticos
Algunos medicamentos
antiepilépticos (como el
levetiracetam, topiramato, y
vigabatrina) pueden inducir síntomas
depresivos como efecto secundario.
Los síntomas pueden variar desde
leves a graves y pueden incluir
irritabilidad, tristeza, ansiedad, y en
casos severos, ideación suicida. Esta
forma de depresión suele mejorar al
ajustar o cambiar la medicación.
Depresión con
características psicóticas
En algunos casos, la depresión en
pacientes con epilepsia puede estar
acompañada de síntomas psicóticos,
como delirios o alucinaciones.
Esta depresión debe de ser tratada de
forma multidisciplinaria, la misma
fue descrita entre las psicosis
epilépticas.
(17)
Dentro de las características clínicas que tienen la presencia de depresión en la epilepsia, debemos tener
siempre presente, que con esta asociación se produce un incremento de los episodios ictales, que
impresionan como una descompensación más, sin embargo, al demostrarse la depresión, debe de ponerse
tratamiento para esta, pues el aumento de las dosis de FAE no regula las crisis y puede llegar a producir
por aumento de sus dosis signos y síntomas de intoxicación.
(7,18)
Tratamiento
E
l manejo eficaz de ambas condiciones a menudo requiere un enfoque multidisciplinario que incluya
neurólogos, psiquiatras y psicólogos.
La terapia cognitivo-conductual (TCC), realizada por un profesional especializado de forma individual o
colectiva, puede ser eficaz para tratar la depresión en personas con epilepsia. Además, la terapia puede
ayudar a las personas a manejar el estrés, la ansiedad y los problemas psicosociales relacionados con la
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epilepsia, para algunos autores, este tipo de tratamiento está subutilizado, y solo se preferencia ante los
efectos secundarios de los antidepresivos que pueden aumentar las crisis de epilepsia
.
(19)
Es fundamental un diagnóstico temprano de esta comorbildad, asi como un tratamiento oportuno tanto de
la epilepsia como de la depresión para mejorar la calidad de vida de las personas afectadas.
Tratamiento medicamentosos
Es evidente que las personas con epilepsia tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión mientras que,
el carácter bidireccional que tiene esta asociación, dificulta aún más la farmacoterapia de la depresión
comórbida, ya que algunos FAE empeoran la depresión asociada y por otra parte la coadministración de
antidepresivos (FAD) para aliviar la depresión comórbida empeora las convulsiones.
(20)
A lo que se añade
que la depresión aumenta la frecuencia e intensidad de las crisis, por lo que el aumento de los FAE resulta
perjudicial, por aumento de la depresión, posible toxicidad y deterioro considerable de la calidad de vida
del enfermo
.
(6,7,18,20)
Al revisar los mecanismos patológicos comunes como la neuroinflamación, el eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal (HPA) desregulado, la neurogénesis alterada y el metabolismo alterado del triptófano
responsable de la relación coexistente entre la epilepsia y la depresión , se sugieren nuevos objetivos y
enfoques terapéuticos para el manejo seguro de la depresión comórbida en la epilepsia.
Medicación antiepiléptica (FAE)
La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos publicó una advertencia, de riesgo de
suicidio, después de que un estudio de metaanálisis de diversos FAE determinara que el riesgo de
suicidio era de 0,43 por cada 1.000 habitantes bajo tratamiento con fenobarbital y primidona en
comparación con placebo (0,22).
(21)
No obstante, el riesgo de depresión asociado a fármacos anticrisis se incrementa en pacientes con
antecedentes personales o familiares de padecimientos psiquiátricos. Este elemento, debe ser considerado
antes de elegir el fármaco anticrisis. En la siguiente tabla (Tabla 4) se presentan los antiepilépticos que
pueden provocar depresión.
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Tabla 4. Antiepilépticos que pueden producir depresión
Antiepilépticos
Descripción de su acción
Efectos secundarios
Levetiracetam
Es un antiepiléptico de amplio
espectro utilizado para tratar varias
formas de epilepsia.
Levetiracetam es conocido por estar
asociado con efectos adversos sobre
el estado de ánimo, incluyendo
depresión, irritabilidad, agresión y, en
algunos casos, pensamientos suicidas.
Estos efectos son más comunes en los
primeros meses de tratamiento.
Topiramato
Utilizado para el tratamiento de
convulsiones y la prevención de
migrañas.
Topiramato puede causar síntomas
depresivos, apatía y cambios en el
estado de ánimo. En algunos
pacientes, puede incluso
desencadenar depresión grave,
particularmente cuando se usa a dosis
más altas.
Vigabatrina
Es un inhibidor de la GABA
transaminasa utilizado
principalmente para el tratamiento de
espasmos infantiles y algunas formas
de epilepsia focal resistente.
Además de sus conocidos efectos
sobre la visión, vigabatrina puede
inducir síntomas depresivos en
algunos pacientes. Estos efectos
pueden ser moderados o graves,
dependiendo de la dosis y la duración
del tratamiento.
Zonisamida
Un antiepiléptico utilizado para tratar
convulsiones parciales
Zonisamida ha sido asociada con
efectos sobre el estado de ánimo,
incluyendo depresión, ansiedad, y en
raros casos, pensamientos suicidas.
La incidencia de estos efectos puede
ser mayor en pacientes con
antecedentes de trastornos del estado
de ánimo.
Perampanel
Es un antagonista del receptor AMPA
utilizado para tratar convulsiones
parciales y tónico-clónicas.
Perampanel puede estar asociado con
cambios en el estado de ánimo,
irritabilidad, agresión, y depresión.
En algunos casos, estos efectos
pueden ser graves y requerir la
suspensión del tratamiento.
Fenobarbital
Un barbitúrico utilizado desde hace
tiempo para tratar varias formas de
epilepsia.
Fenobarbital puede causar sedación,
fatiga y depresión. El riesgo de
depresión es mayor con el uso
prolongado, y en algunos casos, los
pacientes pueden desarrollar síntomas
depresivos severos.
Primidona
Similar al fenobarbital, se utiliza en el
tratamiento de convulsiones tónico-
clónicas y parciales.
Primidona puede tener efectos
depresivos similares a los del
fenobarbital, incluyendo sedación y
depresión, especialmente con el uso a
largo plazo.
Benzodiazepinas clonazepam,
diazepam, etc
Utilizadas en el tratamiento agudo y
crónico de varios tipos de epilepsia.
Aunque las benzodiazepinas son
eficaces para controlar las
convulsiones, su uso prolongado
puede llevar a la depresión,
especialmente debido a su efecto
depresor en el sistema nervioso
central.
Datos de Britton Smith
(21)
La depresión como comorbilidad más frecuente en el enfermo con epilepsia
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 21 | Nº 3 | Año 2024 |
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de publicación.
Mientras que los antiepilépticos como levetiracetam, topiramato, y vigabatrina son eficaces para
controlar las convulsiones, también pueden tener efectos adversos sobre el estado de ánimo,
incluyendo la inducción o el empeoramiento de la depresión. La identificación temprana y el manejo
adecuado de estos efectos secundarios son esenciales para el bienestar general del paciente. Por esto, se
debe de evaluar la eficacia y la seguridad de los antidepresivos en el tratamiento de estos síntomas y el
efecto sobre la recurrencia de las convulsiones en estos enfermos. Un diagnóstico temprano y un
tratamiento adecuado pueden mejorar tanto la salud mental como el manejo de la epilepsia.
(9,17)
Tratamiento con antidepresivos
El tratamiento de la depresión en personas con epilepsia requiere una cuidadosa selección de
antidepresivos debido al riesgo potencial de que algunos medicamentos puedan disminuir el umbral
convulsivo, aumentando el riesgo de episodios ictales. Es fundamental elegir antidepresivos que sean
eficaces para tratar la depresión sin incrementar el riesgo de convulsiones. Los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
norepinefrina (IRSN) son la primera opción de los anti depresivos y se consideran seguros en la epilepsia,
pero no hay pruebas de alta calidad.
(20)
A continuación, en la tabla No 5, expondremos los antidepresivos
recomendados para el paciente con epilepsia.
(9,22)
Tabla 5 Antidepresivos recomendados para pacientes con epilepsia
Grupo farmacológico
Fármacos
Justificación de su uso
Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina
(ISRS)
Sertralina,
citalopram,
escitalopram.
Estos medicamentos son generalmente seguros y bien
tolerados en pacientes con epilepsia. Tienen un perfil
favorable en cuanto al riesgo de inducir convulsiones, por lo
que son una opción de primera línea para tratar la depresión
en estos pacientes.
Inhibidores de la
recaptación de serotonina
y noradrenalina (IRSN)
Venlafaxina,
duloxetina
Los IRSN también son relativamente seguros en personas
con epilepsia. Aunque venlafaxina puede tener un ligero
riesgo de convulsiones a dosis altas, en general, su uso es
considerado seguro y efectivo.
Antidepresivos tricíclicos
(ATC) específicos
Nortriptilina,
desipramina
Algunos ATC, como la nortriptilina y la desipramina, tienen
un menor riesgo de reducir el umbral convulsivo en
comparación con otros en esta clase. Sin embargo, su uso se
debe hacer con precaución y en dosis bajas, monitoreando
cuidadosamente al paciente.
Inhibidores de la
recaptación de
noradrenalina y dopamina
(IRND)
Bupropion
Aunque el bupropión se asocia con un mayor riesgo de
convulsiones, en dosis bajas y bien controladas puede ser
considerado en casos seleccionados. No es la primera opción
y se utiliza con extrema cautela.
A continuación, en la tabla No 6, se explicarán los antidepresivos que se sugieren evitar en los enfermos
con epilepsia.
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Tabla 6. Antidepresivos que se deben evitar en pacientes con epilepsia
Grupo farmacológico
Fármaco
Efecto
Inhibidores de la
recaptación de
noradrenalina y
dopamina (IRND)
Bupropión
Aunque puede ser usado en casos seleccionados, bupropión tiene
un riesgo relativamente alto de inducir convulsiones,
especialmente a dosis superiores a 300 mg/día. Por lo tanto, se
debe evitar o usar con extrema precaución en pacientes con
epilepsia.
Antidepresivos tricíclicos
(ATC) tradicionales
Amitriptilina,
imipramina,
clomipramina
Estos ATC pueden reducir significativamente el umbral
convulsivo, aumentando el riesgo de convulsiones. Su uso en
pacientes con epilepsia debe ser limitado o evitado, especialmente
a dosis más altas.
Inhibidores de la
monoaminooxidasa
(IMAO)
Fenelzina,
tranilcipromina.
Los IMAO tienen interacciones farmacológicas complejas y
pueden afectar el umbral convulsivo, además de requerir una dieta
restrictiva para evitar efectos adversos graves, lo que los hace
poco prácticos y potencialmente peligrosos para personas con
epilepsia.
En las tablas anteriores hemos visto que, los ISRS y algunos IRSN son generalmente los antidepresivos
de elección para pacientes con epilepsia debido a su perfil de seguridad favorable. Se debe evitar o utilizar
con extrema precaución medicamentos como el bupropión, los ATC tradicionales y los IMAO debido al
mayor riesgo de convulsiones.
Consideraciones adicionales a tener en cuenta en el tratamiento de estos enfermos:
Monitoreo de los antidepresivos utilizados:
Cualquier FAD prescrito a una persona con
epilepsia debe ser monitoreado de cerca, tanto para evaluar la eficacia como para detectar
cualquier efecto adverso relacionado con las convulsiones. También es importante que los
pacientes que comienzan tratamiento con estos FAE sean monitoreados de cerca para detectar
síntomas depresivos, lo que es especialmente importante en los primeros meses de tratamiento o
cuando se incrementan las dosis.
Terapia combinada de FAD:
En algunos casos, puede ser necesario combinar antidepresivos
con medicamentos anticonvulsivos para optimizar el control tanto de las convulsiones como de
los síntomas depresivos. La elección de los fármacos debe hacerse de manera que se minimicen
las interacciones adversas.
Individualización del tratamiento:
Cada paciente es diferente, por lo que la selección del
antidepresivo debe ser personalizada, considerando tanto la historia clínica del paciente como la
naturaleza de su epilepsia y depresión.
Cambio de fármaco:
Si la depresión inducida es grave o no responde a medidas conservadoras,
puede ser necesario cambiar a un antiepiléptico con un menor riesgo de efectos sobre el estado de
ánimo.
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Medidas generales recomendada en los enfermos con depresión - epilepsia
1.
Evaluación psiquiátrica regular
Los pacientes con epilepsia deben ser evaluados regularmente para detectar signos de
depresión, ansiedad y pensamientos suicidas, especialmente cuando inician un nuevo
tratamiento antiepiléptico.
2.
Manejo integrado de la epilepsia y la salud mental
Un enfoque multidisciplinario que incluya neurólogos, psiquiatras y psicólogos es crucial
para abordar tanto la epilepsia como los trastornos psiquiátricos concurrentes.
3.
Educación y apoyo al paciente
Informar a los pacientes y sus familias sobre los riesgos asociados con la epilepsia y sus
tratamientos, así como los signos de advertencia de suicidio, puede ayudar a reducir el
riesgo.
4.
Intervenciones psicológicas
Terapias como la terapia cognitivo-conductual (TCC) pueden ser efectivas para reducir
los síntomas depresivos y los pensamientos suicidas en pacientes con epilepsia.
5.
Ajuste de la medicación:
Si un antiepiléptico se asocia con un aumento de los síntomas depresivos o pensamientos
suicidas, puede ser necesario ajustar la dosis, cambiar el medicamento o agregar un
antidepresivo bajo supervisión médica.
Consideraciones finales.
La asociación de la depresión con la epilepsia es conocida desde la Antigüedad y fue descrita por
Hipócrtaes, Grecia (460-370 a.C.), mientras que su comorbilidad es elevada, se conoce que es el trastorno
neuropsiquiátrico más frecuente en los enfermos con epilepsia, y que se puede presentarse entre el 35 y el
60% de los que sufren de epilepsia, las que son más frecuente en los enfermos con epilepsia del lóbulo
temporal.
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La depresión y la epilepsia existe un carácter bidireccional. La depresión es frecuente que aparezca en
los enfermos con epilepsia más en los que tienen una epilepsia del lóbulo temporal. También se ha visto
en grupos de enfermos con esta asociación, la aparición de crisis recurrentes de epilepsia.
La depresión, suele aumentar la frecuencia e intensidad de las crisis de epilepsia, lo que empeora la
calidad de vida de los que la padecen.
El tratamiento con FAE y FAD debe de ser muy vigilado pues no está exento de riesgo por los efectos
adversos de estos medicamentos, que pudieran empeorar la calidad de vida de estos enfermos
Referencias bibliográficas
1.
Falco-Walter J. Epilepsia: definición, clasificación, fisiopatología y epidemiología.
Semin Neurol.
diciembre de 2020;40(6):617-23.
2.
Fisher R, Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, et
al. Epileptic seizure and epilepsy:
proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for
Epilepsy (IBE).
Epilepsia. 2005;46(4):470-2. Epilepsia. 2005;46(4):470-2.
3.
Krauskopf P, De La Barra M. Trastornos psiquiátricos en los pacientes con epilepsia. Rev Médica
Clin Las Condes. noviembre de 2013;24(6):979-85.
4.
González-Pal S. Las psicosis asociadas a la epilepsia: una comorbilidad poso conocida. Rev Hosp
Psiquátrico Habana [Internet]. agosto de 2024;21(2). Disponible en:
https://revhph.sld.cu/index.php/hph/article/view/539/294
5.
Martínez O, Martínez J, Ernest G, Young P. Historia de la Epilepsia I: desde la Antigüedad a la
Edad Media. Front En Med. 2021;16(3):214-29.
6.
Zarate M, Rocha S, Castro V, Nieto F. Depresión en pacientes con epilepsia. Experiencia en un
Hospital Privado de Argentina. Med B Aires. 2022;82:544-6.
7.
Paredes-Aragón E, Ruíz-García R, Burneo J. Depresión en pacientes con epilepsia. Conceptos
fisiopatológicos, clínicos y estrategias terapéuticas. Rev Neurol. 16 de febrero de 2023;76(4):137-
46.
8.
Mesraoua B, Deleu D, Hassan A, Gayane M, Lubna A, Ali M, et
al.
Dramatic outcomes in
epilepsy: depression, suicide, injuries, and mortality. Curr Med Res Opin. 15 de julio de
2020;36(9):1473-80.
9.
Maguirre M, Marson A, Nevitt S. Antidepressants for people with epilepsy and depression.
Cochrane Database Syst Rev. 2021;4(4).
La depresión como comorbilidad más frecuente en el enfermo con epilepsia
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 21 | Nº 3 | Año 2024 |
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso,
distribución y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria
de publicación.
10.
Karceski S. Epilepsy and Depression: How Are They Related?
Neurology. 28 de febrero de
2023;100(9):E995_E997.
11.
Yang Y, Yang M, Shi Q, Wang T, Jiang M. Factores de riesgo para la depresión en pacientes con
epilepsia: un metanálisis. mayo de 2020;106.
12.
Fiest K, Patten S, Jetté N. Screening for Depression and Anxiety in Epilepsy.
Neurol Clin. mayo de
2016;34(2):351-61.
13.
Patten S, Amor E. ¿Pueden las drogas causar depresión? Una revisión de la evidencia. J Neurosci
de Psiquiatría. mayo de 1993; 18(3):92-102. PMID: 8499431; PMCID: PMC1188504. Journal of
Psychiatry the neuroscience. 1993;18(3):92-102.
14.
Zapata-Barco AM, Restrepo-Martinez M, Restrepo D. Depresión en personas con epilepsia. ¿Cuál
es la conexión? Rev Colomb Psiquiatr. marzo de 2020;49(1).
15.
San-Juan D, Rodríguez-Mendez D. La epilepsia como enfermedad que afecta a las redes
neuronales: una perspectiva neurofisiológica.,S0213-4853(20.
Neurología. septiembre de
2020;38(2):114-23.
16.
Teixeira A. Peri-Ictal and Para-Ictal Psychiatric Phenomena: A Relatively Common Yet
Unrecognized Disorder. Curr Top Behav Neurosci.
2022;55:171-81.
17.
González Mingot C, Gil Villar M, Calvo Medel D, Corbalán Sevilla T, Martínez Martínez L,
Iñiguez Martineza C, et
al. Psicosis epiléptica peri-ictal, una causa de psicosis reversible.
Neurología. 2013;28(2):81-7.
18.
González-Pal, Tudurí-García R, Cabrera-Muñoz A, Drán-Mpra. Inestabilidad de la personalidad o
neuroticismo en una muestra de pacientes adultos con epilepsia. Rev Hosp Psiquiátrico Habana.
agosto de 2019;16(2).
19.
Alhashimi R, Thoota S, Ashok T, Palyam V, Azam A, Odeyinka O, et
al. Comorbilidad de la
epilepsia y la depresión: fisiopatología y tratamiento asociados. Cureus. 23 de enero de 2022;14(1).
20.
Singh T, Goel R. Depresión asociada a la epilepsia: una actualización sobre el escenario actual,
mecanismos sugeridos y oportunidades. Neurochem Res. junio de 2021;46(6):1305-21.
21.
Britton J, Shih J. Fármacos antiepilépticos y tendencias suicidas. Medicam Heal Paciente Saf. 28 de
septiembre de 2010;2:181-9.
22.
Verhoeven J, Han L, Lever-van Milligen B, Hu M, Révész D, Hoogendoorn A, et
al.
Antidepressants or running therapy: Comparing effects on mental and physical health in patients
with depression and anxiety disorders.
J Affect Disord. 2023;15(329):19-29.
Conflicto de intereses
No existen conflictos de intereses