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Revista del Hospital Psiquiátrico
de La Habana
Volumen 19 | Nº 2 | Año 2022 ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
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Presentación de Caso
Intervención en las funciones ejecutivas durante la rehabilitación
neuropsicológica en oncología infantil
Intervention on executive functions during neuropsychological
rehabilitation in pediatric oncology
Lilian Nataly Muñoz Rojas
1
1
Universidad Autónoma de Chile. Santiago de Chile, Chile.
Recibido: 20/1/2021
Aceptado: 2/7/2022
RESUMEN
Introducción: Los tratamientos antineoplásicos generan diferentes secuelas en el
paciente oncológico pediátrico, los factores que influyen en la aparición de las secuelas
cognitivas están asociados a la edad del paciente, el tipo de neoplasia, características
tratamiento implementado y dosis utilizadas, entre otros factores. Las secuelas
cognitivas pueden no evidenciarse al término del tratamiento y constituyen
consecuencias silenciosas que en ocasiones se visibilizan cuando el paciente ingresa al
establecimiento educacional, debido a la demanda de actividades escolares que
requieren de la implementación de los recursos cognitivos. De esta manera, las secuelas
cognitivas en oncología pediátrica constituyen un factor de riesgo para la adquisición
de aprendizajes y la inclusión de los pacientes al volver a la escuela.
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Objetivo: Describir el proceso de intervención en las funciones ejecutivas en un
paciente diagnosticado con un tumor en el sistema nervioso central, así como también
el abordaje multidisciplinar de las secuelas cognitivas.
Presentación de caso: Paciente de sexo masculino ingresa al Centro de Rehabilitación
Oncológico de la Fundación Nuestros Hijos (CROFNH) en agosto del año 2016, a la edad
de 5 años, 7 meses, con diagnóstico de tumor en sistema nervioso central (Tu SNC) en
tercer ventrículo. Inicia rehabilitación con equipo multidisciplinario que incluyó: médico
fisiatra, kinesiología, terapia ocupacional, educación diferencial, fonoaudiología y
neuropsicología.
Conclusiones: La manifestación a largo plazo de las funciones cognitivas resalta la
importancia de un seguimiento del perfil cognitivo en cada nueva etapa del
neurodesarrollo y detectar necesidades de intervención a fin de proporcionar a los
pacientes las mejores condiciones para que tengan una óptima calidad de vida.
Palabras clave: funciones ejecutivas; rehabilitación neuropsicológica; oncología
infantil.
ABSTRACT
Introduction: Antineoplastic treatments generate different sequelae in the pediatric
oncology patient, the factors that influence the appearance of cognitive sequelae are
associated with the patient's age, the type of neoplasia, characteristics of the treatment
implemented and doses used, among other factors. Cognitive sequelae may not be
evident at the end of treatment and are silent consequences that sometimes become
visible when the patient enters the educational establishment, due to the demand for
school activities that require the implementation of cognitive resources. Thus, cognitive
sequelae in pediatric oncology constitute a risk factor for the acquisition of learning
and the inclusion of patients when they return to school.
Objective: To describe the process of intervention in executive functions in a patient
diagnosed with a central nervous system tumor, as well as the multidisciplinary
approach to cognitive sequelae.
Case presentation: Male patient enters the Oncology Rehabilitation Center of the Our
Children's Foundation (CROFNH) in August 2016, at the age of 5 years, 7 months, with a
diagnosis of Central Nervous System Tumor (Tu SNC) in the third ventricle. She starts
rehabilitation with multidisciplinary team that included: physiatrist physician,
kinesiology, occupational therapy, differential education, phonoaudiology and
neuropsychology.
Conclusions: The long-term manifestation of cognitive functions highlights the
importance of monitoring the cognitive profile at each new stage of neurodevelopment
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and detecting intervention needs in order to provide patients with the best conditions
for them to have an optimal quality of life.
Keywords: executive functions; neuropsychological rehabilitation ; pediatric oncology.
Introducción
Los tumores del sistema nervioso central (Tu SNC) en niños y adolescentes constituyen
uno de los tipos de enfermedades oncológicas más frecuentes.
(1)
La evidencia indica que
la radioterapia tiene efectos en el neurodesarrollo afectando la neurogénesis,
desarrollando alteraciones microvasculares, disfuncionalidad de la barrera
hematoencefálicas, neuroinflamación crónica y reacciones inmunes alteradas en el
cerebro, que inciden en el deterioro cognitivo.
(2,3)
De igual manera, se reporta que la
quimioterapia incide en lesiones en la sustancia blanca.
(4)
Los efectos generados por los
tratamientos se asocian a alteraciones en la trayectoria del neurodesarrollo y varían
dependiendo del múltiples factores como la edad, antecedentes mórbidos, tipo de
tratamiento utilizado y su duración, entre otros factores.
(5,6,7)
Las secuelas cognitivas
producidas en el paciente oncológico podrían interferir en la reinserción a la escuela y
afectan la calidad de vida de los pacientes.
(8)
De esta manera, conocer la posibilidad de
que los pacientes oncológicos desarrollen secuelas cognitivas, permite intervenir las
alteraciones y procurar un mayor bienestar y mejorar calidad de vida al paciente.
Las funciones ejecutivas (FE) cumplen un rol relevante en la ejecución de actividades
de la vida diaria, adquisición de aprendizajes, así como también la inserción en un
contexto social.
(9,10)
La trayectoria de desarrollo esperado de las FE puede alterarse por
lesiones cerebrales adquiridas.
(11)
El compromiso en la adquisición y desarrollo de las FE
repercute en los distintos contextos y en la ejecución de las actividades de la vida diaria,
en los cuales se desenvuelve el niño, ante lo cual resulta necesario realizar
intervenciones centradas en la rehabilitación de tales funciones.
El objetivo de esta presentación de caso es describir el abordaje de la intervención en
las funciones ejecutivas en un paciente diagnosticado con un tumor en el sistema
nervioso central (Tu SNC).
Presentación caso
Paciente de sexo masculino que ingresó al Centro de Rehabilitación Oncológico de la
Fundación Nuestros Hijos (CROFNH) en el mes de agosto del año 2016 a la edad de 5
años, 7 meses con diagnóstico de tumor en sistema nervioso central (Tu SNC) en tercer
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ventrículo. Inicia rehabilitación con equipo multidisciplinario que incluyó: médico
fisiatra, kinesiología, terapia ocupacional, educación diferencial, fonoaudiología y
neuropsicología. Al momento de ingresar al centro de rehabilitación el paciente cursaba
el nivel preescolar en establecimiento educacional con apoyo escolar. De los
antecedentes del desarrollo destaca que nació a las 39 semanas de gestación, pesó 3420
gramos y midió 50 centímetros, obtuvo puntuación 9-10 en la escala APGAR. El grupo
familiar está compuesto por ambos padres, un hermano mayor y una hermana menor.
Historia clínica
A los 9 meses de edad sus padres consultan en centro de salud debido a un deterioro
progresivo en el desarrollo psicomotor, se realiza tomografía computarizada (TAC) que
arroja Tu SNC en tercer ventrículo junto a hidrocefalia. Iniciando intervención médica
con la instalación de válvula derivativa externa, resonancia magnética (RM) posterior
indica severa hidrocefalia supratentorial y lesión neoplásica en cisterna supraselar que
infiltra en forma secundaria a la cisterna interpeduncular y el plano esfenoidal con
severa compresión del tercer ventrículo de la región talámica. La lesión es heterogénea
con centro necrótico con focos de calcificaciones con reforzamiento de la porción sólida
de 4,5 x 4 3,5 cm. Los ventrículos laterales muestran niveles fluidos secundario a
contenido hemático; pequeño nódulo hipercaptante adyacente a margen derecho de
bulbo raquídeo, probablemente siembra meníngea.
Al cumplir 1 año y 1 mes, ingresa a unidad de cuidados intensivos pediátricos por estatus
convulsivo, TAC de cerebro evidencia sangrado intratumoral, razón por la cual no se
realiza biopsia e inicia tratamiento con quimioterapia, según protocolo BABY
completando 8 ciclos. Un mes posterior a la iniciación del tratamiento RM evidencia una
disminución de tamaño tumoral midiendo 4,1 x 2,3 centímetros, presentando una buena
evolución. A los 3 años de edad y dos meses RN creneoespinal evidencia una disminución
de la captación nodular de la zona frontobasal, y presenta al menos dos lesiones
nodulares subependimarias periventriculares posteriores de 3 y 2 mm de diámetro no
visible en estudio anterior. Por no tener histología se decide considerar como tumor
glial de alto grado y recibe radioterapia con dosis de 1,8 Gy/fr día sobre región
panventricular hasta concentrar 41,4 Gy y continuar con boost hasta concentrar 52,2
Gy. Recibe tratamiento durante un periodo de un mes y una semana, manifestando una
adecuada tolerancia y buena evolución. En controles médicos y resonancias hasta los 6
años y 6 meses no evidencian recidiva tumoral, reporte médico indica hiperactividad.
A los 7 años y 1 mes, RM de cerebro indica lesión tumoral en aspecto anterior del tercer
ventrículo con signos sugerentes de recidiva. Nueva RM a los 7 años, 6 meses evidencia
un significativo aumento de tamaño de lesión nodular de pared anterior del tercer
ventrículo de un tamaño de 11 mm, reporte refiere que al examen físico muestra
labilidad emocional sin otro tipo de alteraciones neurológicas. A los 7 años, 9 meses
inicia tratamiento con radioterapia con pequeños márgenes con técnica de arco VMAT
para distribuir una dosis de 1,8 Gy/fr día hasta concentrar 45 Gy considerando los
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órganos de riesgo y el tiempo transcurrido de la primera irradiación, debiéndose
anestesiar diariamente, con buena tolerancia.
Última RM realizada a los 10 años, 3 meses que evidencia el estado actual reporta la
persistencia del aspecto quístico en el tercer ventrículo (Fig. 1).
Fig. 1 - Resonancia de cerebro a los 10 años, 2 meses evidencia tumor del tercer ventrículo.
Perfil cognitivo
Paciente ingresa a los 5 años, 7 meses a unidad de rehabilitación neuropsicológica, en
la observación clínica durante la primera entrevista se observa que el paciente
presentaba dificultades para seguir las instrucciones complejas, situación que se
evidenció al momento de realizar la evaluación neuropsicológica mediante batería de
pruebas. Las dificultades presentadas en su conducta que impedían seguir el curso de
una actividad debido al compromiso en el control inhibitorio, problemas en la
autorregulación de su conducta y atención limitaron la aplicación de pruebas
estandarizadas y en una primera instancia la evaluación se realizó bajo una descripción
cualitativa de sus conducta y dominios cognitivos.
Lenguaje: La observación clínica evidencia que presenta intención comunicativa y un
discurso desorganizado y poco cohesionado. El paciente sigue órdenes simples y no
complejas debido a que no logra organizar la actividad y su discurso verbal. Las
características en su lenguaje impidieron la aplicación de pruebas neuropsicológicas
estandarizadas.
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Sistemas de memoria: Los procesos de codificación, almacenamiento y recuperación de
la información presentada por la vía auditiva. Al ingresar al centro el paciente logra
contar números del 1 al 5, identifica su grupo familiar y narra experiencias cotidianas.
Se evidencia bajas estrategias de codificación y organización de la información, esto
posiblemente por las alteraciones atencionales que interfieren en la consolidación de la
información.
Funciones ejecutivas: El paciente tiende a no inhibir estímulos manteniendo una
conducta con una baja autorregulación, interrumpiendo constantemente las actividades
propuestas. Se evidencia un menor desempeño en tareas relacionadas a identificar
tamaños y secuencias lógicas, realizar un dibujo con un patrón establecido, establecer
opuestos e identificar objetos iguales y ejecutar una actividad y finalizar.
Atención: Se evidencian dificultades en el control atencional. El paciente muestra una
disminución al momento de seleccionar información y dirigir esta hacia un objetivo,
presentando constantes interrupciones motoras o verbales en los ejercicios propuestos
y en las actividades de la vida diaria, limitando su funcionamiento.
Intervención neuropsicológica centrada en las funciones ejecutivas
El programa de intervención está basado en estrategias que se deben de utilizar en los
diferentes contextos en donde se desenvuelve el paciente. La primera intervención
estuvo basada en generar modificaciones en las instrucciones que se le proporcionaban
para reducir el impacto de las habilidades que se encontraban descendidas, como el
control inhibitorio. Estos cambios en la entrega de instrucciones estuvieron orientados
en la creación de estructuras, rutinas y esquemas de organización, modificación de
tareas que favorecieran un cambio en la forma en que los padres interactuaban con él.
La intervención en las FE debe de abarcar todos los contextos en los que el paciente se
desenvuelve, por lo cual es necesario instruir a la familia, cuidadores, personal médico
y educativo, con el objetivo de que dimensionen las características del daño cerebral y
conozcan los procesos de recuperación y sus secuelas, además proporcionan información
relevante para identificar problemas asociados al funcionamiento ejecutivo.
La intervención realizada estuvo orientada a trabajar dos objetivos generales:
1. Planificación: Orientado a que el paciente pueda seguir una actividad
previamente establecida y completar una tarea, facilitando la inhibición de
conductas.
2. Organización: Se diseñó un sistema de seguimiento de información mediante
estímulos visuales y apoyo verbal.
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El énfasis en estas habilidades que se encontraban descendidas en su perfil impedía
desarrollar las actividades escolares u otras labores de la vida diaria. Para poder cumplir
con estos objetivos generales, se planificó un programa de trabajo que permitió que el
paciente pudiera regular su conducta en su respuesta inhibitoria, el control emocional,
la flexibilidad y la persistencia en alcanzar una meta.
Para poder alcanzar estos objetivos fue necesario proporcionar instrucciones de alta
calidad apoyadas por imágenes e ir evaluando los avances periódicamente. Se
recomendó la supervisión y compañía de sus actividades en este primer momento. En
un segundo periodo se utilizaron técnicas de modificación de conducta y seguimiento
de instrucciones mediante listas a fin de regular la conducta. Durante los primeros dos
años de la intervención neuropsicológica se utilizaron ejercicios de estimulación
cognitiva a fin de acompañar el desarrollo de habilidades cognitivas.
En una primera fase de la intervención tuvo una duración de un año, tiempo durante el
cual se planificaron dos sesiones semanales y paralelo a las sesiones neuropsicológicas
paciente también asistió a sesiones con terapeuta ocupacional, fonoaudiología y
kinesiología. En un segundo periodo de la intervención se realizó mediante ciclos y de
una sesión semanal.
Los lineamientos de intervención se basaron en las propuestas de Dawson y Guare,
(12)
quienes proponen un programa de intervención basado en estrategias a utilizar en los
diferentes contextos donde se encuentra inmerso el niño. Desde el entrenamiento en
padres hasta indicaciones a los profesores, los autores refieren que se pueden utilizar
tres estrategias para ayudar a los niños con FE débiles.
En primer lugar, refieren que pueden hacerse modificaciones en la instrucción para
reducir el impacto de las habilidades débiles, tales como la creación de estructuras,
rutinas y esquemas de organización; modificación de tareas y cambiar la forma en que
los adultos interactúan con los niños con déficits en las FE. En segundo lugar, señalan
que los adultos pueden enseñar directamente habilidades. Una secuencia instruccional
para la enseñanza de habilidades directivas se parece a esto: identificar la habilidad
déficit; establecer una meta; indicar los pasos a seguir para lograr el objetivo; convertir
los pasos en una lista, una lista de verificación o una lista corta de reglas que se aplique;
supervisar al niño que está siguiendo los pasos, proporcionando información a lo largo
del camino; evaluar el programa y revisar, si es necesario; y eliminar gradualmente la
supervisión (este último paso puede tardar más tiempo de lo previsto y debe hacerse de
forma gradual). En tercer lugar, los adultos pueden utilizar incentivos para animar a los
estudiantes a utilizar las habilidades que están aprendiendo. Los incentivos podrían ser
alabanza sociales tareas pases gratuitos o premios de grupo (si se refuerza dentro de un
contexto escolar).
Debido a los problemas de aprendizaje y conductuales que se pueden producir por
alteraciones en las FE, se debe de ajustar la intervención a las característica de cada
niño, de esta manera se complementa el trabajo con: estrategias de compensación
conductual, donde se utilizan diferentes actividades que favorezcan el uso de
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estrategias como alternativas al déficit cognitivo; modificación conductual, en la que
se busca superar las deficiencias cognitivas mediante las intervenciones conductuales;
modificaciones ambientales, se utilizan ayudas externas a fin de favorecer la ejecución
de tareas, como la simplificación de estas o la extensión del tiempo presupuestado para
la realización de la tarea; modelo psicoeducativo, que implica la educación al entorno
y sobre las consecuencias de la lesión y el enfoque directivo, se centra en minimizar los
déficits mediante el uso de ejercicios concretos.
(13,14)
Discusión
La intervención realizada ha acompañado el proceso de desarrollo, las características
del paciente reflejan la necesidad de realizar seguimiento en cada etapa del desarrollo
a fin de detectar las necesidades de intervención, lo cual representan un desafío en los
equipos de intervención, así como también en las familias y el contexto educativo.
El compromiso en las FE afecta en diferentes niveles las actividades de la vida diaria
del niño, en este caso en impidió la utilización de pruebas estandarizadas,
representando la complejidad de la evaluación neuropsicológica, que también ha sido
reportada por autores como Dawson y Guare,
(12)
quienes plantean la dificultad de
evaluar las FE debido a la interacción con otras habilidades cognitivas, considerando lo
anterior se debe de destacar la naturaleza multidimensional de las FE y su evaluación
extensamente como un conjunto de habilidades y destrezas, y no solo como una
capacidad global.
Los estudios reportan diferentes beneficios en la intervención en las FE, desde una
mejor comprensión de las secuelas en pacientes que han adquirido una lesión
cerebral,
(13)
así como también mejorías en los diferentes componentes de las FE.
(15,16)
Es importante enfatizar que no existe un programa único establecido para intervenir en
los pacientes diagnosticados con cáncer infantil. En la mayoría de los casos se han de
adaptar las estrategias al perfil cognitivo de fortalezas y debilidades del paciente, así
como también a las características del contexto donde se desenvuelve, debido a que la
intervención debe de considerar variables como la capacidad premórbida, la edad en
que ocurrió la lesión, el entorno familiar, la gravedad y la localización de la lesión y sus
habilidades. Cabe destacar que el éxito de las intervenciones neuropsicológicas reside
en todas las personas que forman parte de la intervención, que no solo incluye el equipo
de rehabilitación multidisciplinar. La intervención en las FE requiere de una
participación activa de los diferentes contextos donde se desenvuelven los pacientes.
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Conflicto de intereses
La autora declara que no tiene conflicto de intereses.
