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Revista del Hospital Psiquiátrico
de La Habana
Volumen 19 | Nº 2 | Año 2022 ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
_____________________________________________
Editorial
Muerte súbita e inesperada en epilepsia
Sudden Unexpected Death in Epilepsy
Salvador González Pal
1
1
Director Ejecutivo de la Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana. La Habana,
Cuba.
Recibido: 20/10/2022
Aceptado: 21/10/2022
Introducción
Las primeras referencias de muertes súbitas en pacientes con epilepsia vienen de
Hipócrates (siglo IV a. C.), quien estableció que aquellos que son sujetos de frecuentes
y severos ataques de desvanecimiento sin causa obvia, mueren súbitamente. Louis
Delsiauve, en 1854, realiza la primera descripción formal de este tipo de muerte: “…la
muerte en estos pacientes podría ser secundaria a sofocación”.
(1)
En 1902 William
Spratling describió casos de muerte súbita en pacientes con epilepsia
institucionalizados.
(2)
La muerte súbita en epilepsia, conocida por sus siglas en inglés SUDEP (Sudden
Unexpected Death in Epilepsy), se define como la muerte que se produce de forma
súbita, inesperada, no traumática ni por asfixia, en pacientes con epilepsia, sin
considerar como relevante la presencia de testigos o la evidencia de crisis epiléptica
previa, pero se excluyen las muertes secundarias a estado de mal epiléptico. En estos
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pacientes el estudio anatomo patológico post mortem no debe de revelar signos de una
causa de muerte toxicológica anatómica subyacente.
(3)
Causas de muerte en epilepsia
Entre las causas de muerte del paciente con epilepsiase encuentran las directas y las
indirectas.
(4)
En las primeras se encuentran el estatus epiléptico o estado de mal
epiléptico y las muertes súbitas e inesperadas. En el grupo de las muertes indirectas
están los accidentes, las broncoaspiraciones y la neumonía y también los traumatismos
como consecuencias de una crisis. Asimismo, en este grupo están los suicidios y la
iatrogenia por medicamentos. Existen también las muertes relacionadas con la
enfermedad de base que ocasiona la epilepsia, en la se agrupan las neoplasias primarias
y secundarias del sistema nervioso central (SNC), las enfermedades cerebro-vasculares,
las infecciones del SNC y las enfermedades neurodegenerativas. El último grupo es el
de las muertes no relacionadas con la epilepsia.
Clasificación y criterios de una muerte súbita en epilepsia
Después que Lina Nashef en 1997 definiera las característica y criterios de muerte
súbita,
(3)
surgieron algunas clasificaciones. Así, en 1999 Annegers realizó una
clasificación de las muertes súbitas con base en los criterios conocidos de esta:
(5)
1. La muerte súbita definida tiene cinco características: las víctimas sufrían de
epilepsia; morían de forma inesperada y con buen estado de salud; la muerte
ocurre en minutos; durante actividades normales; la causa evidente de muerte
no fue encontrada, según los exámenes post morten
2. Probable muerte súbita, con los mismos criterios de muerte súbita definida, pero
sin haber realizado necropsia
3. Posible muerte súbita, existen insuficientes evidencias de muerte súbita y sin
reporte post mortem
4. No muerte súbita
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En el 2012 Lina Nashef trata de unificar criterios los criterios del SUDEP y propone otra
clasificación.
(6)
1. Muerte súbita definida: con los criterios expresados con anterioridad
2. Muerte súbita definida plus: Con similares criterios a los de muerte súbita
definida, pero con una condición o enfermedad concomitante. La muerte puede
ser debido a la combinación de ambas condiciones, pero en la autopsia se
demuestra que la enfermedad concomitante no fue la causa directa de muerte
3. Probable muerte súbita / probable muerte súbita plus: similares a la definida
muerte súbita y definida muerte súbita plus, pero sin autopsia
4. Cercano a la muerte súbita inesperada: paciente con epilepsia que sobrevive a
un paro cardiorrespiratorio por más de una hora. No se demuestra que el paro es
por causa alguna, sin estudio necrópsico
5. No muerte súbita inesperada: causa de muerte conocida
6. No clasificado: información incompleta.
Estas clasificaciones son de utilidad para los médicos forenses.
Epidemiología
Se conoce que la mortalidad global en los pacientes con epilepsia es de dos a tres veces
mayor que en la población general,
(7,8)
mientras que el riesgo de muerte súbita la
aumenta en 20-25 veces.
(9,10)
En países desarrollados, la muerte súbita e inexplicable se encuentra entre un 2-18 %
de los casos, superando a las muertes por estado de mal epiléptico, suicidio y
accidentes.
(11,12)
También hay diferencias según el tipo de población, de esta forma,
varía su incidencia entre 1/1000/año 1/500/año, se ha demostrado que en los estudios
poblacionales tienen menores índices, mientras que los mayores están en los de
epilepsia refractaria y en los grupos tributarios a cirugía de la epilepsia, en este último
grupo la incidencia puede llegar a 9/1000/año.
(10)
También se puede ver que predomina
en pacientes jóvenes en especial entre los 20 y los 40 años, sin predilección por el
género.
(9,13,14,15)
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Factores de riesgo
Múltiples trabajos retrospectivos han presentado diferentes factores de riesgo, los
cuales están relacionados con las crisis, el tratamiento de la epilepsia y las
características específicas de cada paciente, aunque la principal dificultad es el sesgo
que tienen.
(16)
En relación con las crisis, el factor más importante es su descontrol, por lo que los
grupos con crisis refractarias al tratamiento o los que por mala adherencia al
tratamiento sufren de crisis, lo que es conocido como pseudorrefractariedad. Las crisis
tónico-clónicas generalizadas y las crisis nocturnas son las que se relacionan más con
este tipo de evento.
(16)
Considerando la epilepsia y su tratamiento, vemos que la refractariedad y
pseudorrefractariedad o el mantener bajos niveles plasmáticos de los antiepilépticos
han sido establecidas como factores de riesgo. A lo que se añade la politerapia y los
cambios frecuentes de los fármacos antiepilépticos (FAE). Como características de la
evolución de la epilepsia, se relacionan en menor grado con este tipo de muerte, el
inicio de la enfermedad antes de los 16 años y su duración por más de 15 años.
(17)
Algunos
estudios de los FAE, como la carbamazepina y la lamotrigina, describen que ambos
pueden producir prolongación del QT, arritmias y trastornos de la conducción, lo que
los han incluido dentro de los factores de riesgo, aunque estudios en pacientes que
toman estos medicamentos, no han encontrado diferencia con los restante con
respectos a las muertes súbitas.
(16,17,18)
Las características propias de los pacientes se han asociado a la edad entre 20 y 40 años,
así como a patologías concomitantes como el asma bronquial, la demencia y el
alcoholismo.
(16)
Se descarta incluir como factores de riesgo en la muerte súbita del
paciente con epilepsia, el retardo mental, el género femenino y el uso mantenido y
prolongado de antidepresivos.
(19)
Fisiopatología de la muerte súbita en epilepsia
Conocer la fisiopatología de la muerte súbita permitiría determinar una terapia
adecuada. Pero hasta el momento solo existen diversas teorías y múltiples estudios, sin
lograr definir la fisiopatología exacta. Tampoco se ha determinado la razón de por qué
afecta a unos pacientes y a otros no, ni la relación con los factores de riesgo.
Un estudio de tipo retrospectivos y multicéntrico reunió 29 casos que habían sufrido
muerte súbita mientras estaban siendo monitorizados en unidades de epilepsia.
(20)
En el
mismo se observó en la mayoría de los pacientes posteriormente a una crisis, taquipnea,
disfunción cardiaca, apnea y finalmente paro cardiorrespiratorio; en algunos casos el
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evento inicial fue una apnea central posictal. También se observó bradiarritmia o
asistolia ictal. Los registros electroencefalográficos muestran una ventana de 11
minutos para poder realizar las maniobras de resucitación, por otra parte, no mostraban
patrones que pudieran predecir las muertes súbitas.
Hasta el momento se han logrado identificar 3 mecanismos que pudieran explicar la
fisiopatología del SUDEP, todas ellas desencadenadas por las crisis de epilepsia:
1. Cardiovasculares (taqui- y bradiarritmias, asistolia ictal durante la crisis).
2. Respiratorios (apnea central, edema pulmonar neurogénico). 3. Sistema autónomo
(predominio simpático y disfunción vagal sostenida).
Mecanismo cardiovascular: Se ha tratado de determinar algunos cambios secundarios a
la reiteración de las crisis de epilepsia,
(21)
tales como, arritmia por alteraciones de
canales de sodio y potasio, con expresión isomorfas reguladas por el gen SCN5A y KCNQ1,
lo que trae como consecuencia un QT prolongado. En el tejido cardiaco se han observado
canales de sodiom neuronales dependiente estos del gen SCN1A, lo que lleva a un riego
evidente de arritmias. Aunque estos genes están relacionados con un QT prolongado y
con arritmias, no ha podido evidenciarse un rol concreto de estos y no pueden
considerarse marcadores biológicos.
(21,22)
Así, el proceso de remodelamiento cardiaco
en los pacientes con epilepsia ocurren al mismo tiempo que la evolución epiléptica y
está en relación con una mayor cantidad de crisis. Además, la disfunción autonómica
produce disminución en la variabilidad de la frecuencia cardiaca.
Mecanismo respiratorio: Se destaca la apnea o hipoapnea central, en experimento
animales, es secundaria de los centros respiratorios del tronco del encéfalo por
despolarización propagación secundaria a la crisis.
(23)
En estudios humanos se han
apoyado mediante imágenes de resonancia magnética que han evaluado diferentes
áreas del tallo encefálico en la muerte súbita inesperada en epilepsia, lo que evidencian
las alteraciones del tallo en la fisiopatología de la muerte súbita.
(24)
La apnea y la
disminución de respuesta a la hipercapnia puede estar relacionada con un déficit en el
control serotoninérgico de los quimiorreceptores de CO2 y pH, demostrado en modelos
animales, a partir de la supresión de la expresión de receptores de serotonina y la
producción de hipoventilación. El otro mecanismo que pusiera explicar las muertes
súbitas es la apnea obstructiva, hay además un daño pulmonar de tipo primario, por
alteración en la irrigación y del drenaje venoso y la presencia de un edema pulmonar
neurogénico, no obstante a que en las necropsias se encuentre edema cerebral leve, no
justifica ser la causa de muerte.
(16)
Desregulación del sistema autonómico: La disfunción del sistema nervioso autónomo ha
sido descrita en casos de SUDEP, lo que provoca arritmia cardiaca y déficit respiratorio.
Estas alteraciones se producen durante el periodo posictal de las crisis generalizadas,
donde se produce una supresión del electroencefalograma, debido a la liberación
exagerada de opioides endógenos y adenosina. Sin embargo, no se ha demostrado mucha
importancia a estas alteraciones en la génesis de las muertes súbitas, las cuales están
en estudio.
(25)
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Tratamiento
Al no existir una causa exacta de la muerte súbita, el tratamiento debe de estar
relacionada con la prevención, tomando en cuenta los factores de riesgo. Entre estos se
insiste en el control de las crisis y el manejo de las vías descritas en las posibles
fisiopatologías.
(26)
En 2016 fue publicada una revisión de Cochrane que evaluó diferentes tratamientos para
prevenir este tipo de muerte. Entre siete diferentes tratamientos que incluían estos
pacientes: la cirugía de la epilepsia; sensores de crisis; supervisión nocturna, almohadas
de seguridad, inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores de adenosina y
opiáceos; resultó que, la supervisión nocturna de los pacientes, con chequeo regular
durante las noches evitando posición decúbito prono y con el conocimiento de las
maniobras de resucitación, fue la que evitó de forma evidente este tipo de muerte.
(27)
En pacientes con crisis focales existió un efecto evidente con los inhibidores de la
recaptación de serotonina, el no haber sido probado en pacientes con crisis
generalizadas le resta importancia.
(28)
En los pacientes con epilepsia, lograr una adherencia al tratamiento es un logro para su
médico de asistencia. Esto se consigue con una educación adecuada. Además, se debe
insistir en una vida saludable, evitando principalmente el consumo de alcohol y afectar
el sueño.
En aquellos enfermos con epilepsia refractaria se debe revisar con frecuencia el
tratamiento farmacológico, en la búsqueda de un mejor control de las crisis, lo que,
según estudios, puede reducir hasta siete veces la incidencia de muerte súbita.
(29)
Sí se logra el control de las crisis de epilepsia después de realizar cirugía resectiva o
callosotomía. Una vez logrado el control de las crisis, se ha observado disminución
significativa de la mortalidad, que incluye las muerte súbitas e inexplicables.
(30)
Mientras que otros tratamientos para el control de las crisis, como la estimulación del
nervio vago, no han mostrado reducción de este tipo de muerte.
(31)
Por último, se han utilizado terapias invasivas, como la implantación de marcapasos,
para el manejo de la asistolia en las crisis, o el uso de monitores multimodales, para el
análisis de función motora con acelerómetros de apnea y de electrocardiograma,
aunque en realidad estos han presentado dificultades para detectar eventos.
(16)
Podemos concluir planteando la importancia del control de las crisis en estos enfermos,
entre los que están, la observación estricta en aquellos con múltiples crisis, la vigilancia
farmacológica y el mantener en alerta a las familias de los pacientes con varios factores
de riesgo de SUDEP.
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Conflicto de intereses
El autor declara que no tiene conflicto de intereses.
