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Revista del Hospital Psiquiátrico
de La Habana
Volumen 19 | Nº 2 | Año 2022 ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
_____________________________________________
Presentación de Casos
Evaluación y rehabilitación neuropsicológica de un paciente oncológico
pediátrico con meduloblastoma en Santiago de Chile
Neuropsychological assessment and rehabilitation of a oncological
pediatric patient with medulloblastoma in Santiago, Chile
Hermann Ferdinand Thomas Ehrenfeld
1
1
Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Quito, Ecuador.
Recibido: 17/1/2021
Aceptado: 2/7/2022
RESUMEN
Introducción: El meduloblastoma es uno de los tumores cerebrales más prevalentes en
la infancia. La investigación actual describe los déficits cognitivos asociados al
diagnóstico, los cuales están determinados según el tipo de tratamiento recibido y
pronóstico de la enfermedad. Existen pocos tratamientos o intervenciones específicas
desde la rehabilitación neuropsicológica para dichos pacientes, por lo que resulta
importante acumular y documentar casos a fin de desarrollar más investigación al
respecto.
Objetivo: Mostrar la evaluación e intervención de un paciente de 16 años diagnosticado
con meduloblastoma en la ciudad de Santiago de Chile.
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Presentación del caso: Se detalla el inicio de los síntomas, las intervenciones
quirúrgicas y eventos adversos que experimentó antes de la derivación a
neuropsicología. También, se describe la evaluación inicial y una evaluación
posintervención junto con los objetivos abordados en rehabilitación y su evolución. El
paciente presentó dificultades en las habilidades verbales, la velocidad de
procesamiento, atención y memoria de trabajo, las cuales no mejoraron desde un punto
de vista cuantitativo.
Conclusiones: La intervención tuvo éxito en mejorar la funcionalidad del paciente en
el contexto escolar y en la reinserción. Se concluye que es necesario acordar buenas
prácticas en la evaluación e intervención en pacientes con meduloblastoma y se
sugieren nuevas interrogantes a abordar en futuras investigaciones.
Palabras clave: meduloblastoma; complicaciones; rehabilitación; pruebas
neuropsicológicas.
ABSTRACT
Introduction: Medulloblastoma is one of the most prevalent brain tumors in childhood.
Current research describes the cognitive deficit associated with the diagnosis, which
are determined by the type of treatment received and prognosis of the disease. There
are few specific treatments or interventions from neuropsychological rehabilitation for
such patients, so it is important to accumulate and document cases in order to develop
more research in this field. Objective: Show the assessment and intervention of a 16-
year-old patient, diagnosed with medulloblastoma, in Santiago de Chile city.
Case Study: The onset of symptoms, surgical interventions and adverse events
experienced before referral to neuropsychology are detailed. The initial and post-
intervention assessments are also described, together with the objectives addressed in
rehabilitation and their evolution. The patient had difficulties in verbal skills, processing
speed, attention and working memory, which did not improve from a quantitative point
of view.
Conclusions: The intervention was successful in improving the patient’s functionality in
the school context and in reintegration. It is concluded that it is necessary to agree on
good practices in the assessment and intervention in patients with medulloblastoma,
and new questions are suggested to be addressed in future research.
Keywords: medulloblastoma; complications; rehabilitation; neuropsychological tests.
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Introducción
El meduloblastoma es uno de los tumores cerebrales más prevalentes en la población
pediátrica.
(1)
Dado que es un tumor de células embrionarias,
(2)
es más frecuente en
niños. El meduloblastoma se localiza en la fosa posterior (base del cráneo) llegando a
afectar al cerebelo y comprimir el cuarto ventrículo, generando hidrocefalia.
(3)
El
tratamiento del meduloblastoma puede contemplar cirugía de resección tumoral,
radioterapia y quimioterapia.
(4)
Con respecto a las secuelas del diagnóstico y
tratamiento del meduloblastoma, la literatura sugiere que las secuelas de un tumor
cerebral siguen un modelo multifactorial en el que la terapia recibida, factores del
tumor (localización y tamaño, metástasis cerebral) y factores del paciente
(comorbilidades, condiciones del neurodesarrollo previas, factores ambientales)
explican el riesgo y la emergencia de déficits cognitivos en el corto y largo plazo.
Los principales déficits cognitivos del meduloblastoma descritos en la literatura hacen
referencia a la velocidad de procesamiento, atención y memoria de trabajo.
(6,7)
También se ha reportado que los pacientes con meduloblastoma tratados con radiación
pueden experimentar bajas puntuaciones de coeficiente intelectual (CI) en comparación
a sus pares.
(8)
Estudios recientes han señalado que nuevos tratamientos de radioterapia,
tal como la terapia de protones, generaría menor impacto en las puntuaciones de CI.
(9)
Por otra parte, algunos pacientes con meduloblastoma, dada la ubicación del tumor y a
consecuencia de la cirugía, pueden experimentar el síndrome de fosa posterior (SFP) o
mutismo cerebelar, el cual es descrito como un conjunto de síntomas que contemplan
cambios en el discurso, el movimiento, las emociones, la conducta y la cognición,
(10)
los
cuales pueden emerger entre los 10 primeros días de realizada la cirugía y que puede
prolongarse por semanas o meses. Si esta condición mejora después de la etapa aguda,
los pacientes pueden experimentar problemas futuros. Pacientes que han
experimentado SFP presentan mayor riesgo de problemas neurocognitivos de origen
temprano y persistente en el tiempo en comparación con pacientes que no lo
experimentan.
(11)
Si bien el meduloblastoma es uno de los tumores más prevalentes y estudiados en la
población infantil, existe poca literatura sobre el abordaje de las secuelas cognitivas a
través de la intervención neuropsicológica, como también, existen pocos programas de
rehabilitación cognitiva enfocada en esta patología. A fin de aportar a la discusión sobre
el abordaje de esta patología, resulta necesario documentar casos en los que el
diagnóstico y tratamiento han sido oportunos y en los cuales se haya podido intervenir
desde la rehabilitación cognitiva con registros riguroso. El presente caso describe el
diagnóstico oportuno de un paciente con meduloblastoma y la intervención recibida
desde la neuropsicología, para así aportar a la discusión. Se solicitó el consentimiento
informado por escrito tanto al paciente como al tutor legal a fin de cumplir con todas
las declaraciones éticas según las actualizaciones de la Declaración de Helsinki.
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Presentación de caso
Paciente BC, 16 años, sexo masculino. Ingresa al Centro de Rehabilitación Oncológico
de la Fundación Nuestros Hijos (CROFNH) ubicado en la ciudad de Santiago de Chile, en
julio de 2018, con el diagnóstico de meduloblastoma de alto riesgo. Cursa 2.º año de
Enseñanza Media en Chile (enseñanza secundaria). Entre los antecedentes del desarrollo
más relevantes destaca que nació a las 36 semanas, “prematuro tardío”. Pesó 2440
gramos y midió 47 centímetros. Presentó un APGAR de 9. Inicia la escolaridad a los
cuatro años. Reporta presentar dificultades en la asignatura de Lenguaje y
Comunicación previo al diagnóstico y tratamiento del tumor.
Epicrisis: Comenzó con mareos y vómitos en enero de 2018. Consulta durante 3 meses
en reiteradas ocasiones a distintos especialistas sin encontrar respuestas. El cuadro
evoluciona a vértigo y nauseas constantes. Se realiza estudio etiológico y se solicita una
tomografía computarizada (TAC) de encéfalo, la cual evidenció un tumor de fosa
posterior asociado a edema perilesional e hidrocefalia. Se realiza una cirugía de
resección tumoral el 26 de abril de 2018 mediante abordaje telovelar e instalación de
drenaje ventricular externo (DVE), el cual se realizó sin complicaciones. Posterior a la
cirugía, permaneció en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde evoluciona sin
complicaciones. El 5 de mayo de 2018 se retira DVE y comienza con terapia de
neurorrehabilitación física. La figura 1 muestra la resonancia magnética (RM) inicial
previa a la cirugía y la figura 2 muestra la TC de control posresección.
Fig. 1 – BC, 16 años, meduloblastoma. RM de diagnóstico, previo a la cirugía.
A. Corte sagital FLAIR. Se observa masa tumoral entre el cerebelo y el tronco cerebral. |
B. Corte axial T2. | C. Corte coronal T2. Se aprecia localización y tamaño tumoral. | D. Corte
sagital T1. Se aprecia que la masa tumoral no invade el tronco.
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Fig. 2 – BC, 16 años, meduloblastoma. TAC de control posresección tumoral.
El 3 de junio de 2018, consulta por cuadro de cefalea asociada a vómitos y aumento de
volumen en relación con la herida operatoria en región nucal. Se realiza TC de cerebro
sin contraste, la cual evidencia colección subgaleal a nivel del lecho quirúrgico, que es
estudiada con muestras de líquido cerebroespinal (LCE) y muestra pleocitosis e
hipoglucorragia. Se ingresa a pabellón para realizar drenaje de la colección galeal y
colocación de un nuevo DVE, el cual se efectúa sin complicaciones. Dada la presencia
de hidrocefalia con ventrículos pequeños, se decide instalar válvula de presión fija
media el día 12 de junio de 2018, retirándose la DVE, sin incidentes. Posterior a su
estadía en UTI, el examen neurológico efectuado por los médicos señala que BC se
encuentra vigil, atento, orientado en tiempo y espacio, sin afasias y disartria atáxica,
isocoria reactiva, nistagmus grado 2 a derecha, fascies siméstricas y protruye lengua en
línea media. BC moviliza extremidades sin paresia, presenta plantares flexores y tono
preservado. Sensibilidad preservado multimodal. Hemiataxia derecha moderada. Desde
neurorrehabilitación física, al terminar su periodo en UTI, kinesiología reporta que
lograba marcha con carro anterior con ruedas y apoyo posterior. Fonoaudiología reporta
que presentó disartria atáxica, la cual requirió trabajo de fonemas líquidos en posición
trabante (dr+ tr) y fonemas (g + r), sin alteraciones en la deglución. Terapia ocupacional
reporta realización de ejercicios de coordinación manual, precisión motriz y tareas de
grafomotricidad. La biopsia tumoral, realizada en abril de 2018, señala que el tumor
presenta células redondas y azules con numerosas rosetas de Homer-Wright, compatible
con méduloblastoma clásico. Se decide ingresar al Programa Infantil Nacional de Drogas
Antineoplásicas (PINDA) de Chile para inicio de tratamiento activo. La figura 3 muestra
una RM poscolección galeal.
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Fig. 3 – BC, 16 años, meduloblastoma. RM tras evento adverso (colección galeal). |
A. Corte sagital. | B. Corte axial T2. C. Corte coronal T2.
Después del alta de la hospitalización, comienza su tratamiento activo de quimioterapia
el 30 de junio de 2018 con un régimen denominado esquema de tratamiento
meduloblastoma de alto riesgo, protocolo del PINDA, el cual está compuesto por
esquemas de radioterapia y quimioterapia. Este esquema implica el uso de
quimioterapia previa a las sesiones de radioterapia a fin de aumentar el efecto de la
radiación sobre las células cancerígenas. La tabla 1 muestra el patrón del esquema, el
cual se compone de 6 semanas. Las quimioterapias sensibilizantes utilizadas fueron
vincristina y carboplatino, las cuales se administraban previo a las sesiones de
radioterapia. Estas últimas se realizaban de lunes a viernes, con fracciones de 1,8
Gy/día, completándose un total de 36 Gy de radiación cráneo-espinal. El tratamiento
activo se extendió hasta el 11 de septiembre de 2018. Posteriormente, se comenzó el
tratamiento de mantención.
Tabla 1 - Esquema de tratamiento meduloblastoma de alto riesgo
Semana
1
2
3
4
5
6
Radioterapia
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Dosis RxT
1,8 Gy/día x 20 días = 36 Gy cráneo-espinal
Boost
Carbo diario
35 mg/día
35 mg/día
35 mg/día
35 mg/día
--
--
VCR semanal
X
X
X
X
X
X
El tratamiento de mantención del esquema de tratamiento meduloblastoma de alto
riesgo constó de quimioterapia de mantención. Este se comienza a las seis semanas
después de finalizada la radioterapia y consta de seis ciclos cada cuatro semanas. La
quimioterapia empleada contempla las drogas: cisplatino, ciclofosfamida y vincristina,
junto con la adición de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). BC
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comienza su tratamiento de mantención en octubre de 2018 y lo culmina en marzo de
2019.
Evaluación neuropsicológica
El enfermo ingresa al servicio de neuropsicología del CROFNH el 20 de septiembre de
2018, se realiza una entrevista clínica y se aplica una batería de pruebas
neuropsicológicas que contempló la escala Wechsler de Inteligencia para niños, quinta
edición (WISC-V), d2 test de atención, Trail Making Test (TMT), test de colores y
palabras de Stroop (Stroop), test de la figura Compleja de Rey-Osterrieth (TFCRO), test
de aprendizaje verbal complutense infantil (TAVECI), test de percepción de diferencias
revisado (CARAS-R) y el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST).
En la aplicación de WISC-V muestra dificultades para elaborar conceptos verbales y
realizar ejercicios de abstracción de categorías, junto con dificultades atencionales. En
WCST se observan problemas para la conceptualización de la tarea y déficits en
flexiblidad cognitiva. Por otra parte, el TMT es realizado con ejecución lenta y el TFCRO
se ejecuta con un trazo tembloroso que impresiona dispráxico. Presentó un tipo IV:
yuxtaposición de detalles. En TAVECI se observan dificultades en la codificación y
almacenamiento de la información. Durante la evaluación el enfermo refiere en sus
propias palabras que desde siempre le ha costado ejecutar las cosas, aduciendo a las
actividades escolares y refiere preocupación por temblores y problemas en el uso del
lápiz, sugiriendo inquietudes en la conducta motora. Si bien se aplicaron las pruebas
expuestas, se excluyó del análisis cuantitativo las pruebas de memoria verbal y visual
(TAVECI y TFCRO) y de flexiblidad cognitiva, por no contar con baremos para la
población chilena. El paciente realizó la evaluación neuropsicológica cursando el
tratamiento de mantención. Según los resultados de las pruebas, el perfil
neuropsicológico del paciente señala fortalezas en habilidades visoespaciales, praxias
construccionales y visoconstruccionales e inhibición, mientras que presenta debilidades
en habilidades verbales, velocidad de procesamiento, atención y memoria de trabajo.
La figura 4 muestra el perfil de puntajes escala de WISC-V, el cual sugiere fortalezas en
tareas visoespaciales y debilidades en comprensión verbal y velocidad de
procesamiento.
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Fig. 4 - Perfil de puntajes escala de WISC-V.
Por otro lado, la figura 5 ilustra la fase de copia de TFCRO e impresiona un trazo
tembloroso y un estilo de copia tipo IV: yuxtaposición de detalles, el cual sugiere que
realiza la codificación de la figura sin un elemento central que organice la copia, lo cual
no es esperado para su edad.
Fig. 5 - Fase de copia del test de la figura compleja de Rey-Osterrieth.
Finalmente, la figura 6 muestra el desempeño de BC en la prueba d2. Se observa una
baja productividad en el escaneo y discriminación visual de los elementos esperados
(d2: TR = 193, Z = -3.45, PC = 0; TA = 80, Z = -3.20, PC = 0, TOT = 189, Z = -6,0, PC = 0,
CON = 35, Z = -4,43, PC = 0).
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Fig. 6 - Perfil d2 del enfermo.
La figura 7 muestra el perfil neuropsicológico de ingreso al estamento de
neuropsicología del CROFNH. Posterior a la evaluación, se determinaron los objetivos
terapéuticos a trabajar.
Fig. 7 - Perfil neuropsicológico del paciente (16 años).
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Intervención neuropsicológica
El primer ciclo de intervención del paciente estuvo enfocado en realizar estimulación
cognitiva general de las áreas descendidas, a saber, las habilidades verbales, atención,
memoria de trabajo, a modo de primer acercamiento. Se realizaron 16 sesiones de
rehabilitación presencial desde marzo de 2019 hasta noviembre de 2019. Durante las
sesiones de rehabilitación se trabajó con actividades de escaneo visual, ejecución,
juegos de memoria por emparejamiento de tarjetas, lectura de cuentos con actividades
de evocación de contenido semántico y juegos de ajedrez, con los que se plantea el
desafío de aprender estrategia y planificación. Durante las sesiones se observaron
interferencias por las dificultades grafomotoras y de memoria verbal, particularmente
en el aprendizaje de las reglas del ajedrez. No obstante, su desempeño fue mejorando
a través del tiempo. Durante las primeras sesiones del primer ciclo de intervención, se
observaron signos de secuelas motoras, tales como temblores y dificultades para
manipular objetos pequeños y el uso de lápiz. Durante las últimas sesiones, el enfermo
mostró dificultades en tareas de comprensión lectora y memoria de trabajo, superando
los signos de secuelas motoras.
Se comienza proceso de reevaluación neuropsicológica el 18 de diciembre de 2019. En
esta reevaluación, se aplican las siguientes pruebas: escala Wechsler de inteligencia
para adultos, cuarta edición (WAIS-IV), d2 test de atención, Trail Making Test (TMT),
test de colores y palabras de Stroop (Stroop), test de la figura compleja de Rey-
Osterrieth (TFCRO), Test de Aprendizaje y Memoria Verbal-Infantil (TAMV-I) y el test de
clasificación de tarjetas de Wisconsin - modificado (M-WCST), con baremos realizados
para la población chilena.
(12)
Se realizaron seis sesiones de aproximadamente 30 minutos, ya que BC presentó
dificultades y lentitud en la ejecución de algunas pruebas, con interferencia debido a
déficits motores y fatiga. La evaluación se completó el 24 de febrero de 2020. El perfil
neuropsicológico de la reevaluación sugiere variaciones positivas de puntajes en
memoria de trabajo, atención sostenida y praxias visoconstructivas. La figura 8 muestra
el perfil de puntajes equivalentes de WAIS-IV, donde se aprecia como fortalezas las
pruebas que evalúan razonamiento perceptual y memoria de trabajo.
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Fig. 8 - Perfil de Puntajes Equivalentes de WAIS-IV.
La figura 9 muestra la fase de copia de TFCRO, un trazo consolidado y menos atáxico y
con una estrategia de organización de la tarea mejor lograda. Realiza un tipo de copia
tipo IV: yuxtaposición de detalles. Finalmente, la figura 10 muestra el perfil de d2 , en
la que se aprecia, de manera cualitativa, mayor productividad en el escaneo de los
elementos diana (d2: TR = 277, TA = 117, TOT = 274, CON = 114).
Fig. 9 - Fase de copia de TFCRO de BC (reevaluación).
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Fig. 10 - Perfil d2 del enfermo (reevaluación)
Según la reevaluación realizada, su perfil neuropsicológico (Fig. 10) se caracteriza por
presentar fortalezas en las habilidades visoespaciales, atención sostenida y alternante,
praxias construccionales y visoconstruccionales, memoria visual, memoria de trabajo y
flexibilidad cognitiva, mientras que presenta debilidades en habilidades verbales,
velocidad de procesamiento, atención selectiva, memoria verbal e inhibición. Durante
la reevaluación, se ajustan los objetivos terapéuticos hacia mejorar el desempeño
escolar, particularmente trabajando el desempeño en lectoescritura, la coordinación
de esfuerzos con la profesora de escuela hospitalaria a la cual asistía y la coordinación
de esfuerzos entre tratantes de BC para potenciar funcionalidad y la reinserción a su
colegio de origen.
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Fig. 11 - Perfil neuropsicológico (18 años).
El segundo ciclo de intervención se realizó en contexto de pandemia de COVID-19, por
lo que se implementan sesiones de telemedicina para trabajar los objetivos propuestos.
La intervención consistió en 35 sesiones entre los días 2 de marzo de 2020 y 22 de marzo
de 2021. Utilizando la plataforma Zoom, se realizaron ejercicios de estimulación
cognitiva a fin de trabajar procesos cognitivos ligados a la lectoescritura: conciencia
fonológica, memoria de trabajo, memoria visual y atención.
(13,14)
Durante la intervención, se observaron dificultades para descomponer de manera
gramatical las oraciones de los textos leídos y se observó un déficit en la codificación
de la información por falta de estructura, lo cual podría impactar en la retención de lo
leído. Se contactó a profesora para solicitar trabajo de análisis gramatical y sintáctico
de manera complementaria a las actividades de memoria de trabajo y lectura.
Las sesiones de intervención comenzaron con la lectura de una novela a elección del
enfermo. Durante la lectura, se observaron dificultades para retener la información
leída, junto con errores en la lectura de las palabras, la acentuación y la identificación
de la sílaba tónica, aun cuando estas presentaban tilde. A partir de este hallazgo, se
decide realizar ejercicios de discriminación del detalle visual para descartar errores en
la percepción visual a través de ejercicios de ejecución, siguiendo el modelo de atención
de Sohlberg y Mateer e integrándolo con las secuelas en atención auditiva en tareas de
memoria verbal reportadas en población adulta que tuvo meduloblastoma.
(15)
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Asimismo, se apreció que no realizaba una escucha propia de lo leído y no manejaba las
reglas de ortografía requeridas para la correcta acentuación de las palabras. Como parte
del proceso de rehabilitación se repasaron las reglas de lectura de palabras agudas,
llanas y esdrújulas y se entrenó con lectura de pseudopalabras y lectura comprensiva
de la novela elegida. El abordaje fue similar a la rehabilitación de dislexia, que
contempla la estimulación del cerebro lector y precursores de lectoescritura.
(13,14,15)
Durante la consolidación de las reglas ortográficas de lectura se ejecutó el nexo con la
comprensión lectora y el almacén semántico. A modo de ejemplo, se ilustra la diferencia
entre las palabras escritas y su tilde como en el caso de las palabras: ejército
(sustantivo), ejercito (verbo conjugado en presente) y ejercitó (verbo conjugado en
pasado). BC logra comprender la diferencia y aplicar de manera paulatina las reglas, las
cuales se fueron evaluando y consolidando con la lectura de pseudopalabras y la novela
escogida.
Posterior al entrenamiento, se decidió repasar reglas de sintaxis y distinción de
sujeto/predicado y componentes de la oración. Este trabajo fue compartido y reforzado
con la profesora del aula hospitalaria, quien reforzó en la enseñanza y la aplicó a otro
contexto diferente al de rehabilitación, a fin de facilitar transferencia a otros
contextos. Posterior al entrenamiento, se comenzó a leer otro contenido de interés, el
cual radicaba en automóviles, mecánica y negocios. Dicho ciclo de intervención se
completó con un evento culmine en la rehabilitación de BC: su reinserción al colegio de
origen.
En marzo de 2021, regresó a su colegio de origen a cursar el último año de enseñanza
media (secundaria). Se ajustaron nuevamente los objetivos terapéuticos hacia el
proceso de acompañamiento en la reinserción escolar. Se contactó al profesor jefe (de
cabecera) y se compartió la visión y los objetivos. El enfermo recibió por parte del
equipo académico tareas enfocadas en lectoescritura. Se acompañó en el proceso de
reinserción hasta julio de 2021. Posterior a la intervención realizada, el paciente refirió
mayor confianza en sus capacidades, mayor sentido de la autonomía y autoeficacia y
logró comprender mejor lo que leía. Si bien él mismo refirió e identificó la presencia de
dificultades residuales como un problema en la memoria de corto plazo, ha logrado
retomar el proceso educativo en su colegio previo, comenzado el plan de desarrollo
vocacional y su proyecto de vida.
Discusión
El diagnóstico de un tumor cerebral es repentino y requiere intervención de urgencia.
Dadas las características del tratamiento y los eventos adversos, no pudo ser derivado
y evaluado por neuropsicología sino hasta después de nueve meses del comienzo de los
síntomas. Según la experiencia clínica del autor y los protocolos médicos establecidos,
parece ser que la intervención en neuropsicología es más plausible y provechosa
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posterior al tratamiento activo, ya que existen menores riesgos de eventos adversos que
puedan interrumpir la intervención: urgencias vitales y ausencias producto de fatiga
asociada al tratamiento u otros.
Es importante problematizar y buscar consenso sobre buenas prácticas en la
intervención en el contexto oncológico, ya que muchas veces el timing impide tener
una medida de perfil neuropsicológico premórbida y solo se puede obtener una medida
basal de inicio de monitoreo posterior al tratamiento recibido. En cuanto a la
evaluación, de igual forma, el contexto oncológico requeriría procesos de evaluación
más flexibles, donde se ajusten las condiciones a factores como la fatiga cognitiva,
eventos médicos adversos ligados al tratamiento e imprevistos que pueden enlentecer
un proceso. El proceso de evaluación neuropsicológica se realizó en un periodo de dos
meses dado que el setting y las condiciones para la evaluación requerían de ajustes en
la duración de las sesiones.
En relación con la evaluación neuropsicológica, la literatura aborda ampliamente las
mediciones del Coeficiente Intelectual Total (CIT) en estudios con población oncológica
pediátrica, sugiriendo que las puntuaciones tienden a disminuir con el tiempo (17–19),
tendencia que es cuestionable bajo nuevos paradigmas en evaluación de habilidades
cognitivas generales.
19
En este caso se observó una tendencia diferente, la cual se debe
analizar con cautela, ya que debido a la edad el paciente fue evaluado en un primer
momento con WISC-V (escala infantil) y posteriormente correspondió reevaluarse con
WAIS-IV (escala de adultos). Discutir sobre la naturaleza de las pruebas, cambios en
baremos según la edad y la manera en que son entendidos los constructos en las pruebas
neuropsicológicas es importante a fin de interpretar adecuadamente la evaluación en
sobrevivientes de cáncer infantil.
Por otra parte, BC también ilustra que la afectación motora en los pacientes con
meduloblastoma puede interferir el desempeño de las pruebas neuropsicológicas y
consolidarse como una secuela más permanente en el tiempo. La presencia de
meduloblastoma y la necesidad de resección por cirugía en la fosa posterior implica
secuelas a nivel cerebelar, las cuales están siendo descritas en mayor detalle en los
últimos años. Un tumor en el hemisferio cerebelar derecho puede estar asociado con
déficits en el razonamiento lingüístico y lógico, mientras que la lesión en el hemisferio
izquierdo induce déficits en atención y habilidades visoespaciales.
1
Es importante, a fin
de mejorar el proceso de intervención, obtener información más detallada de los
procedimientos médicos realizados a fin de que el neuropsicólogo cuente con el mayor
detalle posible, ya que ayudará a ajustar la intervención bajo condiciones mejor
descritas.
Finalmente, la intervención en rehabilitación neuropsicológica, al estar basada en las
debilidades del perfil cognitivo elaborado y la afectación en la funcionalidad en el
contexto escolar o funcional, permite trabajar déficits que generan efectos en el
desempeño en la vida diaria. Como señala Wilson, la rehabilitación neuropsicológica no
debe entenderse como un alza en los puntajes de las pruebas neuropsicológicas,
(20)
sino
que debe contemplar aspectos tales como la identidad, el bienestar psicoemocional y
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aumentos en la funcionalidad. Resulta importante desarrollar maneras de evaluar y
cuantificar la funcionalidad y la calidad de vida de los sobrevivientes de cáncer infantil.
El propio enfermo refirió que su intervención fue exitosa y satisfactoria, pero es
necesario desarrollar instrumentos para poder cuantificar y realizar comparaciones.
Uno de los aspectos más importantes para los niños, niñas y adolescentes es la
funcionalidad en el contexto escolar y el aprendizaje. En este caso, en el segundo
intervalo de intervención, el paciente pudo beneficiarse al tener abordaje similar a la
intervención en trastornos específicos del aprendizaje (TEAp), particularmente en
dislexia. Se ha reportado que uno de los déficits subyacentes de la dislexia está en la
representación fonológica de los sonidos del discurso,
(21)
lo cual sería interesante de
vincular con el daño cerebral que implica una resección tumoral y los circuitos neurales
posiblemente afectados por la intervención.
Conclusiones
El paciente y el equipo que lo atiende perciben el proceso de abordaje y rehabilitación
de la enfermedad oncológica como exitoso, ya que se logró apoyar y amilanar las
secuelas cognitivas experimentadas en la fase subaguda, se problematizó la presencia
de las secuelas y su impacto en la funcionalidad, se realizó una intervención
neuropsicológica enfocada en la remediación cognitiva de los déficits, con cambios
sutiles pero significativos, que impactaron a nivel psicológico, tal como el sentido de la
autonomía y la funcionalidad. Es importante en el abordaje de las secuelas cognitivas
el trabajo multidisciplinario y trabajar en intervenciones para mejorar el
funcionamiento cognitivo, comportamental, psicosocial, el logro académico y la
integración a la comunidad, así como también, apoyar hacia la transición hacia la
adultez.
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Conflicto de intereses
El autor declara que no tiene conflicto de intereses.
