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Revista del Hospital Psiquiátrico de
La Habana
Volumen 20 | Nº 1 | Año 2023 | ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
_____________________________________________
Presentación de caso
Reintroducción de clozapina tras recuperación clínica de pericarditis
inducida
Reintroduction of clozapine after clinical recovery of induced pericarditis
Dulcinea Vega
1
Francisco J. Acosta
1,2,3
Eliú Pérez-Nogales
4
Nora Yárnoz-Goñi
5
Guillermo Pírez Mora
1
Recibido: 28/11/2022
Aceptado: 9/03/2023
1
Servicio de Psiquiatría. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canaria, España
2
Servicio de Salud Mental. Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio Canario de la Salud
3
Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas. Instituto de Salud Carlos III. Madrid
4
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Gran Canaria
5
Unidad de Salud Mental, Servicio Aragonés de Salud, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España
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RESUMEN
Introducción: la clozapina está indicada en la esquizofrenia resistente. Aunque infrecuentemente, la
clozapina puede producir algunos efectos adversos graves cardiológicos, como la pericarditis o la
miocarditis, en cuyo caso debe retirarse. Sin embargo, un agravamiento en la evolución clínica
psiquiátrica puede hacer necesario valorar el balance riesgo beneficio de su reintroducción.
Objetivo: describir el caso clínico de un paciente con pericarditis inducida por clozapina y se reintroduce
con éxito un año después.
Presentación de caso: se presenta el caso de un paciente diagnosticado de pericarditis inducida por
clozapina con marcado empeoramiento de la enfermedad tras su retirada. Un año después la clozapina se
reintroduce con éxito en régimen de ingreso y estrecho control de diversos parámetros, asociado una
mejoría clínica.
Discusión: a pesar de ser la pericarditis un efecto secundario poco frecuente de la clozapina, en aquellos
casos en los que se produce un empeoramiento de la clínica psicótica, su reintroducción supone un gran
dilema para el que no existen guías específicas.
Conclusión: se sugiere considerar la reintroducción (adecuadamente monitorizada) de clozapina en
casos con clínica similar. Para ello son necesarios protocolos y guías consensuadas de reintroducción de
clozapina tras efectos adversos graves cardiológicos.
Palabras clave: pericarditis, derrame pericárdico, clozapina, reacción adversa
Introduction: Clozapine is recommended for treatment-resistant schizophrenia. Albeit infrequently,
clozapine may cause severe cardiology adverse reactions, such as myocarditis and pericarditis, in which
case it must be stopped. Nevertheless, if the clinical course of the mental illness gets worse,
reintroduction of clozapine may be weighed.
Case presentation: We present a case report of a patient diagnosed with pericarditis associated to
clozapine, who experienced a remarkable worsening of the course of illness after stopping it. One year
later clozapine was successfully reintroduced under hospitalization and strict monitoring of several
parameters, and patient clinically improved.
Discussion: Although pericarditis is a rare side effect of clozapine, in those cases in which there is a
worsening of psychotic symptoms, its reintroduction is a major dilemma for which there are no specific
guidelines.
Conclusion: It’s suggested considering the reintroduction of clozapine (adequately monitored) in clinical
cases with similar physical and psychiatric symptoms. Protocols and guidelines for clozapine
reintroduction after severe cardiological adverse events are needed.
Keywords: pericarditis, pericardial effusion, clozapine, adverse reaction
Introducción
La clozapina es el antipsicótico más efectivo en la esquizofrenia resistente.
(1)
Su retirada por efectos
adversos graves puede preceder a una evolución nefasta de la enfermedad mental, y su reintroducción
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constituir un dilema. Además, no existen protocolos ni guías consensuadas para esta compleja decisión y
procedimiento.
El objetivo de este trabajo es describir el caso clínico de un paciente con pericarditis inducida por
clozapina y se reintroduce con éxito un año después.
Presentación del caso
Se trata de un paciente varón de 23 años con diagnóstico de esquizofrenia que ingresa en la Unidad de
Agudos (UA) de Psiquiatría por descompensación psicótica.
Vive con sus padres. Estudios primarios, sin actividad laboral. Debut del trastorno mental a los 19 años
con ingreso. Seguimiento posterior en ámbito privado. No consumo de tóxicos y buena adherencia al
tratamiento.
Tras un cambio de risperidona (3mg/24h) por paliperidona (6mg/24h) debido a enlentecimiento motor,
comienza con delirios de persecución, envenenamiento, y culpa, alucinaciones auditivas, con repercusión
emocional y conductual, por lo que es necesario ingreso hospitalario.
Se mantiene clínica productiva resistente a dos antipsicóticos pautados en tiempo y dosis adecuada
(aripiprazol 35 mg/24h y paliperidona IM 150 mg/mes) por lo que se inicia tratamiento con clozapina.
Tras aumento progresivo hasta 250 mg/24h, con buena tolerancia inicial y sin alteraciones analíticas, se
produce respuesta clínica.
Tras seis semanas del inicio del tratamiento presenta un aparente cuadro gripal con tos y fiebre. Los
valores de la analítica, la radiografía de tórax y el electrocardiograma (ECG) se encontraban dentro de la
normalidad. Ante persistencia de sintomatología, aparición de dolor torácico, y cardiomegalia en nueva
radiografía de tórax, se solicita valoración por Cardiología. En ecocardiograma se halla derrame
pericárdico ligero (9 mm a nivel posterior), con electrocardiograma y troponinas normales. El juicio
clínico inicial fue de pericarditis de probable origen vírico con pauta de colchicina e ibuprofeno. Sin
embargo, la clínica empeora y aparece eosinofilia en aumento pese a descenso de 100 mg de clozapina
(1,40 a 1,60 x 10
3
/ μL, normal hasta 0,500 x 10
3
/ μL). Al asociarse el mecanismo de toxicidad cardíaca
de la clozapina con hipereosinofilia, con un test de Upsala
(2)
probable para yatrogenia, se establece
relación causal con la clozapina, recomendando cambio de antipsicótico.
Tras la retirada de clozapina desaparecen los síntomas físicos, la eosinofilia y el derrame pericárdico en
dos semanas. Sin embargo, se produce un empeoramiento notable de la clínica productiva, y se combinan
antipsicóticos (olanzapina 30 mg/24h y amisulprida 1.200 mg/24h) con respuesta parcial, por lo que se
inicia terapia electroconvulsiva (12 sesiones). Tras discreta mejoría conductual, se deriva a una Unidad
de Media Estancia (UME).
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En UME se realizan múltiples ensayos farmacológicos durante un año (asenapina, quetiapina,
perfenacina, haloperidol, zuclopentixol intramuscular, combinación con ácido valproico). Sin embargo,
la clínica productiva y su repercusión conductual persisten, por lo que se propone en sesión clínica
reintroducción de clozapina en UA con consentimiento de familiares, dada la incapacidad del paciente.
Ante la inexistencia de protocolos oficiales para la reintroducción de clozapina tras pericarditis, los
Servicios de Psiquiatría y Cardiología acuerdan un procedimiento de control donde se partió de un
estudio basal analítico (hemograma y bioquímica con función hepática, renal, proteína C reactiva [PCR]
y marcadores cardíacos: troponina, creatínfosfoquinasa [CPK]), que resultó normal. Se realiza registro
diario de síntomas físicos (fiebre, tos, disnea, dolor torácico), analítica dos veces a la semana con
hemograma (con cuantificación de eosinófilos y monocitos), PCR, troponina, CPK y propéptido
natriurético cerebral N-terminal (pro-BNT), electrocardiograma (ECG) diario y ecocardiograma semanal
durante el primer mes y posteriormente analítica y ECG semanal durante dos meses y ecocardiograma
mensual durante cuatro meses.
La clozapina se reintrodujo siguiendo la pauta establecida por otros autores
(3)
(5 mg cada 3 días, adaptada
a la presentación en nuestro país: 12,5 mg a la semana). El ascenso se condicionó a la aparición de
sintomatología y a parámetros analíticos, dependiendo de cuatro marcadores: eosinófilos, monocitos,
PCR y troponina. Si se presenta eosinofilia o monocitosis pero el resto es normal, se repite analítica
diaria y se detiene el ascenso hasta normalización. Si existe aumento de PCR y el resto es normal se
repite analítica diaria y se detiene el ascenso hasta normalización, estudiando otras causas de aumento de
PCR. Si existe aumento de PCR y troponina, se suspende clozapina y debe ser evaluado por Cardiología.
Se consigue llegar a una dosis de 125 mg/24h con buena tolerancia y sin alteraciones analíticas. Dada la
gravedad, se asoció inicialmente a risperidona (9 mg/24h) con retirada gradual posterior. Tras mejoría de
la clínica productiva y remisión de los trastornos de conducta reactivos el paciente se traslada a UME
para afianzar su mejoría clínica.
Discusión
La clozapina está indicada en la esquizofrenia resistente
y resulta el antipsicótico más efectivo en dicha
indicación.
(1)
La pericarditis es un efecto secundario de la clozapina poco frecuente que implica la retirada del
fármaco. Una guía con revisión de casos de reintroducción de clozapina tras efectos adversos graves, ha
concluido que esta puede considerarse en casos de neutropenia y síndrome neuroléptico maligno y
evitarse en cardiopatías, aunque en toda la muestra revisada de 259 casos solo existía un caso de
pericarditis.
(4)
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de publicación.
Algunos autores han informado sobre casos de pericarditis y/o derrame pericárdico asociado a clozapina,
que se resuelve tras retirada del fármaco,
(5,6,7,8)
aunque con posibles complicaciones graves como el
taponamiento cardíaco.
(9)
Tras la retirada de la clozapina puede producirse un empeoramiento significativo de la enfermedad
mental, en cuyo caso se ha planteado la reintroducción de clozapina, como un dilema clínico y ético.
(10)
Varios autores que apoyan la reintroducción de clozapina tras pericarditis, en base a la buena evolución
de sus casos clínicos,
(11 -14)
pero Daly et al. han informado sobre poliserositis tras su reintroducción.
(15)
Si bien no existen guías específicas para esta reintroducción, hay datos que pueden orientar sobre el
procedimiento. Por una parte, existe una guía para reintroducción de clozapina tras miocarditis según
Shivajkumar y col. 2019.
(3)
Por otra parte, algunos autores han informado sobre las medidas tomadas
para reintroducción de clozapina tras pericarditis como el registro de temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardíaca y monitorización de síntomas como tos, disnea y dolor torácico, así como realización
de ECG y ecocardiograma previa reintroducción del fármaco y repetición ECG cada 7-14 días.
(13,14)
Se
ha incluido analítica con CPK, troponina, pro-BNT, creatinina, electrolitos y niveles de clozapina.
(14)
Algunos autores ampliaron el control con ECG mensuales y ecocardiograma trimestrales.
(13)
En el caso
analizado la única alteración analítica fue eosinofilia (una vez ya establecida la pericarditis), por lo que
se empleó el ecocardiograma como prueba de control principal durante la reintroducción de clozapina.
Conclusión
Se ha presentado un caso clínico de pericarditis y derrame pericárdico inducidos por clozapina. La
retirada del fármaco fue seguida de su resolución, pero también de una nefasta evolución de la clínica
psiquiátrica. Por ello se decidió su reintroducción bajo control específico, con buena evolución posterior.
En base a los resultados clínicos favorables, se sugiere que sea tenida en consideración la reintroducción
de clozapina (con la monitorización de las correspondientes variables) en casos clínicos de perfil similar.
Se precisan guías consensuadas de reintroducción de clozapina tras efectos adversos graves
cardiológicos.
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Consideraciones éticas: El artículo presentado cumple con todas las declaraciones éticas para los tipos
de estudios, ya sea en humanos o en animales según la Declaración de Helsinki.
Conflicto de intereses: todos los autores declaran la ausencia total de cualquier conflicto de intereses en
relación con el artículo presentado.
Contribución de autoría:
Dulcinea Vega: redactó y revisó todo el caso clínico.
Francisco J. Acosta: redactó y revisó todo el caso clínico.
Eliú Pérez-Nogales: redactó y revisó todo el caso clínico, principalmente en lo concerniente a su
especialidad.
Nora Yárnoz-Goñi: redactó y revisó todo el caso clínico.
Guillermo Pírez Mora: redactó y revisó todo el caso clínico.
