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Revista del Hospital Psiquiátrico
de La Habana
Volumen 19 | Nº 1 | Año 2022 ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
_____________________________________________
Editorial
Transdiagnóstico y dimensionalidad en el estudio
psicopatológico
Transdiagnosis and dimensionality in psychopathological study
Humberto García Penedo
1
1
Universidad de La Habana, Facultad de Psicología. La Habana, Cuba.
Recibido: 20/7/2022
Aceptado: 15/8/2022
Las comorbilidades psicopatológicas se han tornado la regla
(1,2,3)
y es ya escaso encontrar
personas aquejadas de un trastorno único y, por otro lado, la evolución psicopatológica
tiende a mudar de un trastorno a otro en muchos casos; la complejidad de esto dificulta
el acuerdo entre los especialistas.
(3)
Este hecho, entre otras razones, ha permitido la
emergencia del transdiagnóstico, el cual surge a raíz de la búsqueda de la medicina de
precisión:
(4)
un reclamo a personal médico de la necesidad de ganar mayores precisiones
diagnósticas de enfermedades somáticas.
Se le atribuye a Fairburn el origen del término transdiagnóstico, el cual sería utilizado
en el ámbito de los trastornos de conducta alimentaria y responde a insatisfacciones de
los especialistas respecto a la taxonomía tradicional.
(5)
A inicios de los años setenta
surgían las investigaciones sobre criterios diagnósticos movidas por el interés de
encontrar un lenguaje común entre los profesionales de la psicopatología ante el
creciente auge de diversas orientaciones tanto por la comprensión de los trastornos
como por sus respectivas propuestas de intervención.
(2,6)
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Este enfoque científico posibilita una integración entre los enfoques categorial y
dimensional, apoyándose en una perspectiva básicamente dimensional, representa una
innovación en salud mental de gran calado teórico de la que se derivan importantes
implicaciones a nivel interdisciplinar y permite que se superen dificultades del modelo
taxonómico y enlazar con la fenomenología, más interesada en captar estructuras
esenciales o núcleos experienciales de los fenómenos.
(5)
Surge al constatarse la
existencia de un número reducido de procesos comunes a muy diversos trastornos.
(8)
Es
sabida la imperfección de la taxonomía vigente, en la que se aprecian limitaciones de
los enfoques categoriales para diagnosticar en psicopatología.
(9)
El movimiento transdiagnóstico se ha concretado en tres vertientes:
1. El enfoque transdiagnóstico (2003).
(2)
2. Los Criterios de Dominios de Investigación (2009) (RDoC, en inglés: Research
Domain Criteria).
(6)
3. La taxonomía jerárquica de la psicopatología (2015) (HiTOP, en inglés:
Hierarchical Taxonomy of Psychopathology).
10
Sobre el enfoque transdiagnóstico, y de acuerdo a Dalgleish y otros,
(2)
hay siete retos
para el paradigma diagnóstico tradicional los cuales son:
1. Los procesos biopsicosociales subyacentes son transdiagnósticos: El diagnóstico
refleja la realidad subyacente del entorno, o sea, que el prototipo de la
enfermedad mental emerge de la interacción de variables biológicas,
psicológicas, conductuales y culturales.
2. El espacio del síntoma es dimensional: Ante la dicotomía de presencia o ausencia,
a pesar de que existen diagnósticos sobre la gravedad de un trastorno –tales como
ligero, moderado severo–, hay casos donde hasta un simple síntoma puede ser
considerado como negación del trastorno, pero desde lo dimensional los
trastornos debe ser vistos en un continuum
3. La excesiva comorbilidad y la pobre discriminación entre trastornos
supuestamente diferentes.
4. La enorme heterogeneidad dentro de un mismo diagnóstico: Pacientes que son
diagnosticados de presentar un mismo diagnóstico suelen sufrir diferente
cantidad y calidad de síntomas, tal es el caso del Trastorno Depresivo Mayor
(TDM) o el del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).
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5. Captura incompleta de los síntomas: Plantean que existen más de 280 test que
evalúan la depresión y lo hacen utilizando decenas de ítems. Se escogieron siete
instrumentos de los más utilizados que exploran la depresión y se encontró la
existencia de 52 ítems diferentes que evalúan este trastorno, comparado con
apenas los nueve criterios registrados en el DSM-5.
6. La plasticidad fenotípica a través del desarrollo y del curso de la vida: Los
problemas de salud mental pueden transformarse a lo largo del desarrollo y del
curso de la vida. Así, los individuos pueden satisfacer criterios para diferentes
diagnósticos o presentar diferencias dentro del mismo diagnóstico a lo largo del
tiempo, por ejemplo, moviéndose entre la ansiedad y el desorden depresivo
unipolar.
7. La intervención clínica conducida por el diagnóstico: La mayoría de los
tratamientos en salud mental de todo tipo en realidad parecen ser efectivos a lo
largo de un rango de población clínica; esto sucede lo mismo para medicamentos
como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para tratar
diversas alteraciones como para prácticas psicoterapéuticas efectivas también
para diversos trastornos. Muchos terapeutas prefieren optar por procederes
eclécticos de mayor expansión de su efectividad.
La dimensionalidad es en esencia la propuesta concreta del transdiagnóstico y es
horizontal frente a la verticalidad de las categorías nosológicas. Se sustentan en
manifestaciones psicopatológicas compartidas por trastornos psicopatológicos diversos.
Según Kotov y otros,
(2)
se reconocen diversas dimensiones:
1. Evitación experiencial: Se refiere a la evitación de ciertos eventos privados des-
agradables (sentimientos, pensamientos, y otros), lo que es común a disímiles
trastornos.
2. Sensibilidad a la ansiedad: Es el miedo a las sensaciones interoceptivas de
ansiedad o activación y se relaciona con la creencia de que estas señales implican
peligro u otras consecuencias temidas.
3. Intolerancia a la incertidumbre: Es la tendencia a reaccionar de forma negativa
a situaciones percibidas como inciertas que el sujeto intenta evitar.
4. Síndrome de afecto negativo: Es un nivel elevado de afectividad negativa, se
entiende como estructura dimensional de vulnerabilidad para los trastornos de
ansiedad y depresivos, equivale a la llamada neuroticidad.
5. Perfeccionismo: Proceso transdiagnóstico que supone un factor de riesgo para los
trastornos alimentarios, de ansiedad y depresivos, entre otros. Se refiere a un
perfeccionismo muy elevado, con significación clínica.
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6. Rumiación: Pensamientos repetitivos y persistentes sobre sucesos vividos, se
piensa en errores, conflictos y fracasos, etc., que impactan negativamente en el
estado de ánimo, lo que favorece la aparición, mantenimiento o agravamiento
de los síntomas depresivos.
7. Control de la ira: Emoción básica presente como síntoma en trastornos de la
personalidad del clúster B y en síndromes del eje I como el trastorno por estrés
postraumático (TEPT) o la depresión.
8. Intrusiones mentales: Eventos cognitivos recurrentes que interfieren con la
actividad del sujeto, consumiendo buena parte de sus recursos atencionales.
Se le atribuye a Achenbach,
(11)
la clasificación de los trastornos en internalizantes y
externalizantes, lo que implica otra dimensión. El factor internalizante se compone a
la vez de dos subfactores que son el distrés y el temor. El distrés se identifica por
variables como el episodio depresivo mayor, la distimia y el trastorno de ansiedad
generalizada (TAG); mientras que el temor se identifica con desórdenes de pánico y
varios tipos de fobias. Al externalizante lo ilustran como manifestaciones de trastornos
de personalidad y trastornos por abuso de sustancias.
(1)
En adicciones a drogas, y para comprender mejor el ansia por el consumo, un grupo de
autores desglosó tres factores en la validación de constructo de un instrumento: el
afecto displacentero, el placentero y las pistas y pensamientos,
(12)
de gran valor para
comprender desde la afectividad qué estimula el consumo en las personas afectadas. El
primero de estos tres resultó relevante y desde lo fenomenológico coincide con la
dimensión afecto negativo, de gran utilidad para abordar los casos en el diagnóstico y
en la intervención.
En el área asistencial a pacientes cubanos con adicciones, se encontró un grupo de
comorbilidades predominantes, entre las cuales se halló la ansiedad muy asociada al
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrés postraumático, trastorno de
somatización,
(13)
y se concluyó que desde lo dimensional hay una fuerte asociación entre
trastornos de ansiedad y adicción al alcohol. Similares hallazgos tendrían lugar años más
tarde en la misma institución.
(14,15)
Entre quienes padecen alteraciones de nivel neurótico existen muchos elementos en
común desde lo dimensional, lo que permite que muchos casos puedan ser abordados
con fármacos comunes, lo mismo ocurre en el abordaje psicoterapéutico.
(16,17)
Las
estrategias psicoterapéuticas ahora se enfocan en grupos con diversas patologías de
nivel neurótico pero que comparten, desde lo dimensional los mismos mecanismos
psicopatológicos y se benefician comúnmente de la asistencia.
El afecto negativo ha resultado una dimensión muy valiosa para considerarlo en el
diagnóstico psicopatológico. Al respecto, hay dos consideraciones. La primera, que
puede ser evaluado como negatividad y confrontado a la vez con una medida de la
positividad del mismo individuo.
(18)
Es una perspectiva muy útil no solo para profundizar
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el diagnóstico en aras de personalizarlo, sino también para individualizar el tratamiento.
La segunda reflexión propone la confrontación psicométrica negatividad versus
positividad se fundamenta en el principio aditivo de las emociones,
(19)
y en el efecto
deshacer de las emociones positivas sobre los estragos que tiende a generar la
negatividad.
(20)
En cuanto a los criterios de dominios de investigación, a inicios del 2009 el Instituto
Nacional de Salud Mental (NIMH) lanzó el proyecto Criterios del Ámbito de la
Investigación (RDoC) (del inglés Research Domain Criteria) para implementar el
Objetivo 1.4 de su recién publicado plan estratégico. Conforme a la misión del NIMH, se
pretende “transformar la comprensión y el tratamiento de las enfermedades mentales
a través de la investigación básica y clínica”. El RDoC se concibió para: “Desarrollar,
para propósitos de investigación nuevas vías de clasificación de los trastornos mentales
en base a dimensiones observables de la conducta y mediciones neurobiológicas”.
(2,6)
Esta propuesta ya tenía sus antecedentes y se declara desde un inicio más radical aún
que el transdiagnóstico, ya que renuncian al uso de las categorías nosológicas
tradicionales (pero como sus fines son investigativos, ello le resta riesgo, al no
emplearse en otras esferas del ejercicio profesional). Representa un primer paso que
conduzca hacia una medicina de precisión en el área de la salud mental. Una de las
conclusiones de este enfoque es que la mejor manera de crear una clasificación
experimental para los trastornos sería prescindir de cualquier definición a priori de los
estados de enfermedad.
El RDoC es una infraestructura epistémica que refleja la complejidad de la salud mental
en seis dominios supraordinales y se compone de cuatro ejes mayores: el
neurodesarrollo, los efectos ambientales (trauma y estresores), el eje que incluye cinco
dominios: sistemas de valencia positiva, sistemas de valencia negativa, sistemas
cognitivos, sistemas para procesos sociales, sistemas modulador-activador y sistema
sensorio motor. Cada uno dividido en un número de constructos y subconstructos, por
ejemplo, el sistema de valencia negativa incluye constructos tales como amenaza
aguda, amenaza sostenida y pérdida, los cuales pueden ser investigados en diferentes
unidades de análisis, incluyendo genes, moléculas, células, circuitos, fisiología,
conductas, autorreportes y paradigmas.
(2)
El cuarto eje consiste en medidas que pueden
ser usadas para medir los constructos agrupados en varias unidades de análisis que van
desde los genes a circuitos y a conducta.
Lejos de buscar categorías nosológicas, el RDoC busca correlacionar dimensiones. De
acuerdo a Krishnan,
(21)
se requiere integrar la información biomédica, pues plantea la
limitación de las taxonomías actuales en medicina y psiquiatría en cuanto a validez y
utilidad y, por ello, no están diseñadas para predecir tratamiento o pronosticar, sino
desde una amplia e indefinida moda, entre otros argumentos que esgrime para
fundamentarlo.
En cuanto al HiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology), este modelo organiza
la psicopatología en una estructura jerárquica multinivel que de cierta manera tiene en
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cuenta el paradigma categorial para organizar trastornos psicopatológicos pero lo trata
de conciliar con una perspectiva dimensional que representa una añadidura a la
clasificación y a la vez un cambio distintivo del paradigma taxonómico tradicional.
Estructuras jerárquicas conectan al fenómeno representando varios niveles de
especificidad. Una dimensión más amplia en un nivel puede descomponerse en
dimensiones más específicas en niveles inferiores.
Al organizar los trastornos psicopatológicos según un paradigma jerárquico vertical, en
la medida que un componente se ubica en un lugar más alto de la representación se
encauza hacia el espectro y de este hacia el superespectro. De ese modo reflejan su
principal característica distintiva, por ello se les conoce como modelos
jerárquicos.
(22,23,24)
Aun cuando en esencia no haya cambio, estos modelos van a variar en dependencia de
los espectros y superespectro de la psicopatología que elijan para ser clasificados. De
ese modo se identifican el modelo HiTOP para el superespectro de las psicosis
(10)
y el
diseñado para el superespectro de las disfunciones emocionales.
(24)
Al modelo se le
señalan críticas, pero debe reconocerse que se trata de intentos de perfeccionar la
comprensión de los trastornos psicopatológicos.
A manera de conclusión, se puede apreciar que la más relevante producción científica
sobre transdiagnóstico se concentra en el último quinquenio, lo cual apunta a su
novedad, pero no se aprecia un eco consecuente significativo en estudios nacionales.
Se insta a la comunidad científica cubana a explorar estas alternativas e incluir el
análisis dimensional en las caracterizaciones de grupos de estudio, como se hace ya en
otras partes,
(25)
dadas las implicaciones prácticas inmediatas que poseen respecto a la
toma de decisiones sobre tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. También,
porque auguran una promisoria eficiencia en el uso de recursos y una extensión de la
efectividad de los tratamientos psicoterapéuticos, al beneficiarse al mismo tiempo
pacientes diagnosticados con trastornos diferentes, pero que comparten iguales
dimensiones psicopatológicas.
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Conflicto de intereses
El autor declara que no tiene conflicto de intereses.
