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primaria de publicación.
Revista del Hospital Psiquiátrico
de La Habana
Volumen 18 | Nº 3 | Año 2021 ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
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Editorial
Autismo y epilepsia
Autism and epilepsy
Salvador González Pal1
1Director Ejecutivo de la Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana.
Recibido: 20/7/2022
Aceptado: 21/7/2022
En 1943, Leo Kanner, publicó el libro Perturbaciones autistas del contacto afectivo, en
el que introdujo el término autismo infantil. En ese texto describió a once niños que
tenían en común una “marcada y extensa soledad desde el principio de su vida y un
deseo obsesivo y ansioso por la preservación de una rutina”. El síndrome descrito por
Kanner tenía como características: incapacidad para establecer relaciones sociales;
retraso y alteración del lenguaje y del habla; insistencia obsesiva en mantener un
ambiente sin cambios; buen potencial cognitivo; aspecto físico normal. De estas
características descritas por Kanner, se descartó el buen potencial cognitivo, pues años
más tarde se planteaba que en la mayor parte de los casos, el autismo se asocia a
deficiencia mental.
Poco tiempo después, en 1944, el pediatra Hans Asperger describió el síndrome que
denominó sicopatía autística. Este síndrome fue reconocido como síndrome de Asperger
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en el DSM-IV (1994),(1) gracias a las investigaciones de Lorna Wing, que lo consideró
como un trastorno más del espectro autista. La psiquiatra británica se involucró en este
tema como consecuencia de tener una hija autista, no obstante, siempre tuvo la
oposición del propio Asperger, que consideraba que el síndrome por él descrito era
diferente al autismo y no parte del mismo espectro autista. Entre los síntomas
consideraba que existía un trastorno neuro-biológico en el cual existen desviaciones o
anormalidades en cuatro aspectos del desarrollo: conexiones y habilidades sociales; uso
del lenguaje con fines comunicativos; características de comportamiento relacionados
con rasgos repetitivos o perseverantes; una limitada gama de intereses; severas y
crónicas incapacidades en lo social, conductual y comunicacional.
El DSM-V(2) incluye ambos cuadros en uno solo denominado Trastornos del Espectro
Autista (TEA) y describe en la sintomatología de este: déficit de la comunicación social;
patrones restrictivo y repetitivo del comportamiento; síntomas presentes en el
desarrollo que causan deterioro; discapacidad intelectual y comunicación social.
El autismo es un trastorno generalizado del desarrollo con una alta heredabilidad, más
del 90 %, y una prevalencia aproximada del 1,6 por 1000. Los TEA afectan a una de cada
68 personas, con predomino en varones de 4 a 1. La causa del síndrome autista es
principalmente genético, aunque existen autismos secundarios a otras enfermedades
genéticas.(3)
Por otro lado, la epilepsia es una enfermedad crónica, caracterizada por crisis de
diversos tipos de naturaleza o causas diversas. Descrita desde la Edad Antigua, arrastra
desde sus inicios fuertes estigmas en los que la padecen. La clasificación etiológica de
la epilepsias incluye las causas genéticas, junto a las metabólicas, estructurales y las
de causa desconocida. (4)
En relación con la asociación epilepsia-autismo, podemos ver la alta prevalencia de la
primera en el autismo, considerada la mayor dentro del grupo de enfermedades del
neurodesarrollo. Es así como la asociación de epilepsia en enfermos autistas puede
estimarse en un rango de frecuencia que oscila entre el 7 y el 42 %. Aunque se describen
cifras que pronostican que entre el 40 y el 47 % de los niños autistas sufren epilepsia
clínica.(3) Según Frank MC Besag, alrededor del 20 % de las personas con TEA corren el
riesgo de padecer epilepsia (basándose en los criterios previos del autismo) y el riesgo
de TEA en la epilepsia también es alto, alrededor del 20 % (basándose en estudios
epidemiológicos recientes).(5) Aunque se ha visto que solo algunas epilepsias de causa
genética, como el Landau Klefner, pueden producir autismo, lo que la proporción de
esta asociación debe ser menor.
En el autismo el inicio de la epilepsia puede darse a cualquier edad; no obstante, se han
descrito dos picos de máxima frecuencia, uno durante los tres primeros años de vida y
otro durante la pubertad. Además, en las series estudiadas se ha descrito un porcentaje
mayor de epilepsia en las niñas. Los tipos de crisis que se observan con más frecuencia
son las crisis focales, los espasmos infantiles (síndrome de West), las crisis atónicas,
crisis mioclónicas, ausencias atípicas y crisis tonicoclónicas generalizadas. Sin embargo,
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la relación autismo-epilepsia va más allá de las crisis, es así como se han descrito
alteraciones epileptiformes en el electroencefalograma (EEG) de estos enfermos que
oscilan entre un 10,3 y un 72,4 %; alteraciones subclínicas, entre un 6,1 y un 31 %, así
como elevada actividad epileptiforme durante el sueño sin sufrir epilepsia clínica.(6) Las
anormalidades epileptiformes pueden ser puntas focales, puntas multifocales,
complejos punta-onda generalizados o polipuntas generalizadas.
Entre el 10 y el 50 % de los niños autistas sufre una “regresión de la conducta” adquirida
después de un periodo de desarrollo normal. Esta regresión abarca las habilidades
lingüísticas, la sociabilización y el juego. Aunque en la mayoría de los casos el origen es
desconocido, debe tenerse en consideración el papel de la epilepsia en estos cuadros.(7)
Se ha señalado que la ausencia de crisis clínicas durante la regresión no descarta el
origen epileptogénico del proceso regresivo. Las crisis sutiles y subclínicas pueden pasar
desapercibidas; no obstante, se ha objetivado que una proporción elevada de niños con
autismo presenta actividad epileptiforme subclínica muy variable. Por ello, se admite
cada vez más que la regresión sostiene una asociación significativa, no solo con los niños
con crisis clínicas, sino también con aquellos con alteraciones epileptiformes en el EEG.
en los niños autistas que han sufrido un proceso regresivo. Esta actividad se ubica
mayoritariamente en áreas centrotemporales.
La asociación de ambas condiciones obedece a factores etiológicos (genéticos) y a una
fisiopatogenia similar, por esta razón algunos investigadores han propuesto que el
autismo, al igual que la epilepsia, puede estar causado por un desequilibrio entre la
excitación y la inhibición en sistemas neurales claves del córtex cerebral.(3) Varios
hallazgos sugieren un papel del sistema gabaérgico en la neuropatología del autismo. Se
ha descrito decrimento de las enzimas del sistema gabaérgico y disminución de la
disponibilidad de GABA en pacientes autistas. Asimismo, en el campo de la genética se
han hallado anormalidades en la región cromosómica 15q11-13, en la que se ubican
genes de los receptores GABAA.
De esta forma, los niveles bajos de GABA pueden reducir el umbral para el desarrollo
de la epilepsia, tan asociada al autismo, ya que provocan un déficit de la
neurotransmisión inhibidora y, en consecuencia, una hiperexcitabilidad de las neuronas.
El estado de hiperexcitabilidad, junto con la hipersincronía, caracteriza las neuronas
epilépticas, que producen descargas epilépticas, incluso justificaría las manifestaciones
epileptiformes del EEG.
Por otra parte, también hay una serie de trastornos genéticos relacionados tanto con el
autismo como con las convulsiones. Los factores de riesgo incluyen tener un diagnóstico
de Rett, X frágil, Angelman o Prader-Willi, entre otras condiciones. Además, condiciones
como el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), la ansiedad y los
trastornos del sueño, son comunes tanto en la epilepsia como en el TEA.
La proteína CNTNAP2, o Catnap2, es producida por las células cerebrales y la han
relacionado con el control de las hiperexcitabilidad de las neuronas. En pacientes con
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autismo el gen CNTNAP2, crea una proteína de adhesión celular que ayuda a las
neuronas a conectarse entre sí, pero en los enfermos con autismo y epilepsia existen
mutaciones de pérdida de función, lo que produce insuficiente cantidad de dicha
proteína. Debido a que los cerebros de los niños con autismo y epilepsia no tienen
suficiente cantidad de dicha proteína, como consecuencia sus neuronas se mantienen
hiperexcitables, lo que conduce a crisis clínicas e incluso electroencefalogramas
paroxísticos.(8) Es por este motivo que la epilepsia es particularmente común en
pacientes cuyo autismo está relacionado con mutaciones en el gen CNTNAP.
Son múltiples los tratamientos para el autismo y estos abordan los aspectos cognitivos,
conductuales, sociales y disfunciones sensoriales. Los tratamientos educativos
conductuales son los que han demostraron mejoría clínica, asociados a cambios
neurofisiológicos y funcionales relacionables con la plasticidad cerebral, con base en
que estos obedecen a trastornos del neurodesarrollo secundarios a disfunciones de áreas
y circuitos neuronales, no vinculables con lesiones irreversibles. La plasticidad cerebral
permite modificaciones de las áreas disfuncionales, por lo cual jerarquizamos el
comienzo terapéutico temprano para lograr una mejor evolución.(9)
Los tratamientos farmacológicos están dirigidos a enfermedades específicas con un alto
índice de autismo y tienen como objetivo modificar la expresión alterada por la
alteración en un gen o generada por mecanismos epigenéticos, mejorar las alteraciones
estructurales y, consecuentemente, las discapacidades cognitivas y sociales.(10)
Un aparte merece la aplicación de tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE), para
los que tienen fenómenos ictales y/o crisis epileptiformes registrada en el EEG, pues
estas pudieran provocar una regresión cognitva-conductual en el paciente y los
tratamientos con estos fármacos pudieran evitar o disminuir la regresión de las
capacidades cognitivas, conductuales y sociales
Como conclusión, podemos considerar que no todos los niños con autismo desarrollan
epilepsia, aunque esta probabilidad es más alta que en la población general, mientras
que los niños con epilepsia pueden desarrollar autismo en proporciones menores con
formas específica de epilepsia. Sin embargo, el peligro de desarrollar epilepsia en
personas con autismo parece ser mayor que en la población general. Está claro que
ambas enfermedades tienen condiciones genéticas que provocan su asociación y una
fisiopatología muy similar. La asociación de la epilepsia o de patrones epileptiformes
del EEG pueden ocasionar el fenómeno regresivo de la congnición, conducta y actividad
social en los menores autistas, por lo que recomienda poner tratamiento con FAE para
mitigar este fenómeno, además de los tratamientos encaminados a mejorar el cuadro
cognitivo-conductual-social del autismo.
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10. Koe Minjarez M, William S, Mercier E, Hardan A. Pivotal response group
treatment program for parents of children with autism. J Autism Dev Disord.
2011;41:92-101.
Conflicto de intereses
El autor declara que no tiene conflicto de intereses.
