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Revista del Hospital Psiquiátrico
de La Habana
Volumen 18 | Nº 2 | Año 2021 ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
_____________________________________________
Artículo de revisión
Intervenciones para la prevención suicida en adolescentes
escolarizados
Interventions for Suicide Prevention in Schooled Adolescents
Hernando José Gutiérrez–Jaramillo 1
María Yaqueline Expósito Concepción 1
1Universidad del Norte, Departamento de Enfermería. Barranquilla, Colombia.
Recibido: 21/12/2020
Aceptado: 5/3/2021
RESUMEN
Introducción: El suicidio y sus intentos configuran uno de los problemas relevantes de
la salud pública. En la actualidad se ha venido trabajando en la prevención de este,
buscando la reducción de los factores de riesgo y favoreciendo la potenciación de los
factores protectores.
Objetivo: Determinar las intervenciones más eficaces para la prevención de la ideación
suicida en adolescentes escolarizados según reportes de la literatura científica.
Métodos: Se realizó revisión sistemática de la literatura en las bases de datos SciELO,
Web of Science, Medline vía PubMed, Journal Ovid, bajo la metodología PRISMA,
incluyendo estudios experimentales, cuasi–experimentales y revisiones sistemáticas, en
idioma español e inglés, publicados entre 2014–2020. La herramienta CTFPHC (del inglés
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Canadian Task Force on Preventive Health Care) se utilizó para evaluar la evidencia y
grados de recomendación.
Resultados: Las intervenciones cognitivo-conductuales presentaron mejores niveles de
evidencia y grados de recomendación en comparación con las demás, en adición a las
tres revisiones sistemáticas. Las intervenciones que mostraron ser más eficaces para la
reducción de la conducta e ideación, los programas REFRAME-IT, SAFETY y el de
Intervención de crisis basada en la familia (FBCI). Adicionalmente, las revisiones
sistemáticas reportaron eficacia utilizando la terapia de mentalización.
Conclusiones: Las intervenciones más eficaces para la prevención de la ideación suicida
se enmarcaron en el contexto de terapia cognitiva-conductual. Los artículos incluidos
en la revisión tuvieron, en su gran mayoría, altos niveles de evidencia y grados de
recomendación moderado.
Palabras clave: ideación suicida; suicidio; adolescentes; intervención; prevención y
control.
ABSTRACT
Introduction: Suicide and suicide attempts are one of the most relevant public health
problems. At present, efforts have been made to prevent it, seeking to reduce risk
factors and favoring the enhancement of protective factors.
Objective: Determine the most effective interventions for the prevention of suicidal
ideation in schooled adolescents according to reports in the scientific literature.
Methodology: A systematic review of the literature was carried out in the SciELO, Web
of Science, Medline via PubMed, Journal Ovid databases, under Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta – Analyses (PRISMA) methodology, including
experimental, quasi-experimental studies, and systematic reviews in Spanish and
English, published from 2014 to 2020. The Canadian Task Force on Preventive Health
Care (CTFPHC) tool was used to assess the evidence and degrees of recommendation.
Results: Cognitive-behavioral interventions showed better levels of evidence and
degrees of recommendation compared with the others, in addition to the three
systematic reviews. The most effective interventions in reducing behavior and ideation
were REFRAME-IT, SAFETY and Family Based Crisis Intervention (FBCI) programs.
Additionally, systematic reviews reported efficacy using mentalization therapy.
Conclusions: The most effective interventions for the prevention of suicidal ideation
were framed in the context of cognitive-behavioral therapy. The articles included in the
review had, for the most part, high levels of evidence and moderate degrees of
recommendation.
Keywords: suicidal ideation; suicide; adolescents; intervention; prevention and control.
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Introducción
El suicidio y sus intentos configuran uno de los problemas relevantes de la salud pública
actual. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana
de la Salud (OPS), el suicidio se encuentra entre las diez primeras causas de muerte.(1)
Más de 800 000 personas en el mundo mueren por suicidio cada año. Esto corresponde
a una muerte cada 40 segundos.(2) Es una de las principales causas de muerte,
especialmente entre los jóvenes.(3)
En Colombia, de acuerdo con las cifras estimadas por el Instituto Nacional de Medicina
Legal y Ciencias Forenses, el suicidio de niños, adolescentes y jóvenes, en el decenio
2008–2017, se incrementó en un 35,91 %. Llama la atención, la ocurrencia de dos
suicidios de niños, entre los 5 y 9 años. En el Departamento del Atlántico la tasa de
suicidio en el 2017 fue de 4,47 por cada 100 000 habitantes, mientras que, varios
municipios de este departamento superan la tasa nacional de 5,76 por cada 100 000
habitantes.(4)
Ahora bien, las anteriores cifras no incluyen los intentos de suicidio, que ocurren con
más frecuencia que las muertes por suicidio consumado,(2) no obstante, el problema es
de gran magnitud si se tiene en cuenta que, por cada suicidio consumado, existen al
menos 20 intentos.
La Encuesta Nacional de Salud Mental de 2015 en Colombia, encontró que el evento más
frecuente dentro de la conducta suicida (ideación suicida, plan suicida e intento suicida)
es la ideación, con una frecuencia de 6,6 %.(5) El Sistema Integral de Información de la
Protección Social reportó 1987 casos de intento de suicidio en el 2015 y el Sistema
Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) informó 17 910 intentos en el 2016,
cifra casi nueve veces más que la reportada en el año anterior.(6) La distribución de las
tasas por grupo de edad, muestra un ascenso progresivo y son más altas en el grupo
de15 a 19 años con una tasa de 7,49 x 100 000 habitantes, seguido por el grupo de 20 a
24 años, con el 4,12 x 100 000.(7)
Las estadísticas reflejan cifras alarmantes respecto a los intentos de suicidio, ideación
suicida y suicidio consumado. Por tal razón, con el paso del tiempo el enfoque se ha
venido encaminando hacia la prevención, con el objetivo de que esta se dirija a
identificar los factores de riesgo que propician que la conducta suicida se consume, (8)
y potenciar los factores protectores, e influir en la esfera psicológica, el ambiente físico
y las circunstancias culturales.(9)
La Organización Mundial de la Salud (OMS), informó en el 2016, que el suicidio se puede
producir a cualquier edad. En el 2015, fue la segunda causa de defunción, a nivel
mundial, en el grupo etario de 15 a 29 años, además, este es un fenómeno global que
afecta a todas las regiones del mundo y no solo a países de altos ingresos, de hecho, en
ese propio año, más del 78 % de los suicidios tuvieron lugar en países de ingresos bajos
y medianos. Asimismo, agrega que se puede prevenir.(1)
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El suicidio podría ser definido como el proceso que tiene sus inicios con las diferentes
manifestaciones de la ideación, pasando desde la preocupación autodestructiva hasta
el deseo de la muerte, para finalizar con el suicidio consumado.(10) Es por ello, que se
considera importante la investigación en la ideación e intento suicida, así como la
identificación de factores protectores y de riesgo asociados a esta condición.(11,12,13,14)
Se denomina ideación suicida al conjunto de pensamientos que reflejan la intención o
pretensión de morir. Se asocia también a otras vivencias psicológicas, como fantasear o
prediseñar la propia muerte. Constituye el paso previo a la consumación del acto
suicida, que usualmente se manifiesta con amenazas.(5,15,16,17,18,19)
De acuerdo con la OMS, el suicidio en los adolescentes está asociado con los cambios
que se presentan en esta etapa de desarrollo. Existen en la adolescencia otros factores
que se relacionan con el suicidio, como son: los trastornos del comportamiento, el acoso
escolar, el abuso sexual, el maltrato infantil, los trastornos alimenticios, la ansiedad,
la depresión, las conductas de riesgo y el alcoholismo.(20)
Diferentes investigadores refieren la importancia de estudiar la variable familia, y esta
correlación se ha demostrado mediante diversos estudios.(21,22) En Colombia, Pérez y
otros(23) concluyeron, que el riesgo de conducta suicida se observaba en familias con
disfunción severa.(24) Esta variable es la que mejor explica el riesgo de orientación
suicida.
Otros factores identificados han sido la presencia de enfermedad psiquiátrica o síntomas
psicológicos, especialmente la depresión,(25,26) el consumo de sustancias psicoactivas,
consumo de alcohol y algunas características sociodemográficas.(27,28)
No existe ninguna teoría que explique el suicidio o la ideación suicida de una forma
completa. Falta un mayor esclarecimiento e integración de los diferentes modelos para
determinar más claramente las condiciones y factores relevantes en el proceso de
suicidio. Probablemente no coexistan las mismas causas en todos los individuos, sino
que son particulares para cada persona.(29) Por ello, la necesidad de un abordaje
transdisciplinario e intersectorial de este proceso.
Este trabajo tiene el propósito de contribuir al desarrollo de estrategias locales para el
abordaje de este fenómeno, con el fin de continuar y redimensionar programas de
atención, así como diseñar diferentes intervenciones terapéuticas en estos grupos de
población. Por lo que su objetivo fue determinar las intervenciones más eficaces para
la prevención de la ideación suicida en adolescentes escolarizados según reportes de la
literatura científica.
Métodos
Se realizó una revisión sistemática de literatura científica en el marco de un proyecto
de investigación sobre suicidio en adolescentes escolarizados entre noviembre del 2019
y junio del 2020, guiada bajo los criterios de la metodología PRISMA (Preferred
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Reporting Items for Systematic Reviews and Meta – Analyses).(30) Se consideraron como
elegibles estudios de tipo observacional, descriptivos y analíticos, experimentales y
cuasi–experimentales.
Las fuentes de información utilizadas fueron las bases de datos SciELO, Web of Science,
Medline vía PubMed, Journal Ovid y documentos obtenidos por búsqueda mecánica. Se
utilizaron como palabras clave los descriptores DeCS: “ideación suicida, suicidio,
adolescentes, intervención, prevención y control” y sus equivalencias en inglés
(términos MeSH): “suicidal ideation, suicide, adolescent, intervention, prevention and
control”; combinados en las siguientes estrategias de búsqueda con los operadores
boleanos AND y OR (Tabla 1).
Tabla 1 - Ecuaciones de búsqueda por bases de datos
Bases de
datos
Ecuación de búsqueda
SciELO
(ideación suicida) OR (suicidio) AND (prevención y control) AND (adolescente)
(suicidal ideation) OR (suicide) AND (prevention AND control) AND (adolescent)
Web of
Science
TS = ((ideación suicida OR suicidio) AND prevención y control AND adolescente)
TS=(suicide ideation OR suicide) AND prevention and control AND adolescent)
PubMed
(("ideacion suicida" [All Fields] OR suicidio [All Fields]) AND "prevencion y
control"[All Fields]) AND adolescente [All Fields]
(((("suicide"[MeSH Terms] OR "suicide"[All Fields]) AND ideation[All Fields]) OR
("suicide"[MeSH Terms] OR "suicide"[All Fields])) AND ("prevention and
control"[Subheading] OR ("prevention"[All Fields] AND "control"[All Fields]) OR
"prevention and control"[All Fields])) AND ("adolescent"[MeSH Terms] OR
"adolescent"[All Fields])
Journal
Ovid
((Ideacion suicida or suicidio) and prevencion y control and adolescente).tx.
((Suicidal ideation or suicide) and (prevention and control) and adolescent).tx.
Se decidió la elegibilidad de los estudios, teniendo en cuenta los siguientes criterios de
inclusión: artículos publicados entre los años 2014 y 2019, producto de estudios
observacionales y ensayos clínicos, con población adolescente en etapa de
escolarización, escritos en idiomas inglés o español, con acceso abierto y disponibles a
texto completo.
Los estudios fueron analizados utilizando la herramienta CASPe (zCritical Appraisal Skills
Programme, Español). El nivel de evidencia y grado de recomendación se evaluó con la
herramienta de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).(31) El
proceso fue graficado en un diagrama de flujo que muestra la información de acuerdo
a cada fase de una revisión sistemática (Fig. 1).
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Fuente: Yepes-Nuñez JJ, Urrútia G, Romero-García M, Alonso-Fernández S. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for
reporting systematic reviews.
Fig. 1 - Estrategia de búsqueda. Diagrama de flujo.
Resultados
En la revisión predominaron los estudios experimentales, con un total de ocho registros.
Por el contrario, las revisiones sistemáticas fueron las que obtuvieron la menor
prevalencia (tres registros). La tabla 2 muestra las intervenciones reportadas en los
artículos analizados. De estas, las intervenciones cognitivo-conductuales presentaron
mejores niveles de evidencia y grados de recomendación en comparación con las demás,
en adición a las tres revisiones sistemáticas.
En 12 de los 18 estudios incluidos se evidenciaron resultados favorables para la
disminución de la ideación y el comportamiento suicida. Las intervenciones que
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mostraron ser más eficaces fueron los programas REFRAME-IT, SAFETY y el de
Intervención de crisis basada en la familia (FBCI). Adicionalmente, las revisiones
sistemáticas reportaron eficacia utilizando la terapia de mentalización (Tabla 3).
Tabla 2 - Niveles de evidencia y grados de recomendación por estudios individuales
Grupo
Referencia
Intervención
NE
GR
Eficacia*
Cognitivo-
conductual
Hetrick y
otros,
2017(32)
REFRAME-IT
I
B
Sí
Robinson y
otros,
2019(33)
II-
1
B
Sí
Asarnow y
otros,
2015(34)
SAFETY
II-
1
B
Sí
Asarnow y
otros,
2017(35)
I
B
Sí
Warff y
otros,
2019(36)
Intervención de crisis basada en la familia
(FBCI)
I
A
Sí
Raj y otros,
2019(37)
12 sesiones durante 16 semanas. Enfocar la
atención de las personas en sus
experiencias internas. Aplicación de las
prácticas de independencia para hacer
frente a los desafíos de la vida.
II-
1
A
Sí
Lai y otros,
2016(38)
Programa El principito está deprimido
II-
1
B
No
Dialéctico-
conductual
Courtney y
otros,
2015(39)
14 sesiones grupales semanales, módulos
de mind fullness, tolerancia al estrés,
regulación emocional, efectividad
interpersonal y una intervención familiar
adicional.
II-
1
B
Sí
Fischer y
otros,
2015(40)
Sesiones semanales con un grupo de
capacitación de habilidades y reunión
semanal con terapeuta individual, consulta
telefónica entre sesiones. Objetivo de
tratamiento del comportamiento suicida y
autolesiones no suicidas.
II-
3
B
Sí
Intervenciones
múltiples
Barzilay y
otros,
2019(41)
Tres intervenciones: Programa Juventud
consciente de la salud mental - Preguntar,
persuadir y referir (QPR) - Programa
ProfScreen
I
A
No
Otras
intervenciones
Humensky y
otros,
2017(42)
Programa La vida es preciosa
II-
3
B
Sí
Bailey y
otros,
2017(43)
Programa SafeTALK
II-
3
C
No
Vidot y
otros,
2016(44)
Familias Unidas
II-
1
B
No
Kennard y
otros,
2018(45)
As safe as possible (ASAP)
I
C
No
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King y
otros,
2015(46)
Teen Options for Change (TOC)
I
B
No
Aggarwal y
Patton,
2018(47)
Intervenciones breves de sesión única
(terapia analítica o TCC), intervenciones
familiares de nivel intermedio (menores a
12 semanas sobre el desarrollo normal de la
adolescencia, autolesiones y promoción de
la armonía familiar), intervenciones
familiares intensivas (mayores a 12
semanas sobre TDC, terapia basada en
mentalización y terapia familiar
multisistémica).
I
A
**Intervenciones
intensivas con
sesiones múltiples
desarrolladas en un
amplio periodo de
tiempo.
Hawton y
otros,
2015(48)
Psicoterapia individual basada en terapia
cognitivo-conductual, intervenciones para
pacientes con múltiples episodios de
autolesiones o problemas emergentes de
personalidad, psicoterapia de grupo,
evaluación terapéutica, mejoramiento de
la docilidad más planeación estándar de la
disposición, intervenciones familiares a
domicilio e intervenciones de contacto
remoto.
I
A
**
Terapia de
mentalización.
Ougrin y
otros,
2015(49)
Se incluyeron múltiples intervenciones,
tanto individuales como grupales, de tipo
TCC, TDC, de mentalización, psicoterapia y
terapia analítica.
I
A
**Terapia dialéctico-
conductual, terapia
cognitivo-conductual,
y terapia basada en la
mentalización.
* Respecto a la reducción de la ideación suicida y/o demás entidades del espectro suicida.
** El estudio es una revisión sistemática. Se muestran las intervenciones más eficaces reportadas en sus resultados.
Tabla 3 - Características de las intervenciones más eficaces para la prevención de la ideación
suicida en adolescentes
Característica
REFRAME-IT(32,33)
SAFETY(34,35)
FBCI(36)
Dirigido a
Jóvenes
Jóvenes y su familia
Duración
10 semanas
12 semanas
60 - 90 minutos
Método de
entrega
8 módulos
5 sesiones
1 sesión
Modalidad
Presencial-virtual
Presencial
Terapia
psicológica
Terapia cognitivo conductual
Temática
Identificación del compromiso y del
problema, reconocimiento emocional
y tolerancia a la angustia,
identificación del pensamiento
automático negativo, activación
conductual, programación de
actividades, resolución de problemas
y reestructuración cognitiva.
Escenarios seguros;
promover interacciones
con personas seguras,
alentar las actividades y
acciones seguras,
pensamientos seguros y
reacciones seguras al
estrés.
Desarrollo de habilidades
cognitivas conductuales,
preparación terapéutica,
psicoeducación sobre la
depresión y planificación
de seguridad.
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Discusión
Los estudios identificados en la presente investigación incluyeron intervenciones
cognitivo-conductuales, dialéctico-conductuales, terapia basada en la mentalización y
otro tipo de intervenciones. De forma similar, otras revisiones han tocado este tipo de
terapias,(50,51,52) y han evaluado otras adicionales, como la psicoeducación, la terapia de
resolución de problemas y entrevistas motivacionales.
Los resultados del presente estudio muestran, que más de la mitad de las intervenciones
reportaron efectos a favor de los grupos experimentales, en relación con la ideación
suicida, los intentos de suicidio y autolesiones, en el periodo de seguimiento
posintervención. De forma similar, Calear y otros(52) muestran que, de las
comparaciones que identificaron, aproximadamente la mitad evidenciaron resultados a
favor de intervenciones evaluadas.
En esta investigación predominaron las intervenciones basadas en terapia cognitivo-
conductual (cinco intervenciones en siete estudios). Ese patrón fue reportado también
por otros autores en sus revisiones.(50,51) En relación a lo anterior, Devenish y otros(50)
indicaron que la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del
suicidio en adolescentes deprimidos ha sido evaluada por estudios que comparan a esta
con otros enfoques terapéuticos. Además, su efecto ha sido estudiado en enfoques
familiares y ha demostrado su efectividad para una reducción significativa de la ideación
suicida.
La revisión realizada por Saunders y otros(51) mostró un comportamiento similar en lo
que respecta la terapia cognitivo-conductual como la más predominante, seguida por la
terapia dialéctico-conductual, la terapia basada en mentalización, psicoterapia grupal
y las intervenciones de contacto remoto. Por su parte, en el presente estudio solo se
identificaron dos intervenciones clasificadas dentro de la terapia dialéctico-conductual
y dos revisiones sistemáticas mostraron la terapia basada en mentalización como
efectivas.
Adicionalmente, Saunders y otros(51) manifestaron un efecto significativo con el
tratamiento basado en terapia cognitivo-conductual, al compararlo con el tratamiento
habitual, con respecto a la repetición de autolesiones; además, mejoría en el estado de
ánimo, la desesperanza y los pensamientos suicidas. Sin embargo, agregan que la
mayoría de los estudios fueron pequeños y con variabilidad considerable entre los
resultados de los ensayos clínicos.
En contradicción, un estudio de metaanálisis expuso que el tratamiento basado en la
terapia cognitivo-conductual no previene la repetición de conducta relacionada con el
suicidio, cuando las causas son la depresión o la angustia.(53) El mismo estudio manifiesta
que identificaron resultados esperanzadores en el ensayo de McCauley y otros,(54) con
la utilización de terapia dialéctico-conductual en adolescentes para la reducción de
intentos suicidas y autolesiones no suicidas. La revisión expuso también que las
investigaciones que reportaron reducciones en las muertes por suicidio derivaban de
estudios no controlados de baja calidad. Por último, las intervenciones de carácter
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psicosocial, para prevenir la conducta relacionada con el suicidio requieren de
evaluaciones más exhaustivas para establecer su eficacia.(53)
Calear y otros(52) expusieron que los programas o intervenciones para prevención de la
ideación suicida identificados en su revisión estaban liderados mayormente por
enfermeras, seguidas de trabajadores sociales, terapeutas, psicólogos y profesores, en
ese orden. A pesar de lo anterior, el estudio de Glodstein y otros(55) muestra que las
enfermeras psiquiátricas de práctica avanzada no tienen una actitud favorecedora
frente al suicidio, respecto a sus colegas pediatras. En esta revisión, no se analizaron
los profesionales a cargo de los programas, debido a que no todos los artículos
mostraban especificaciones al respecto.
Conclusiones
Las intervenciones más eficaces para la prevención de la ideación suicida se enmarcaron
en el contexto de terapia cognitiva-conductual y terapia basada en la mentalización.
Tres programas evidenciaron resultados eficaces: Intervención de crisis basada en la
familia (FBCI), REFRAME-IT y SAFETY.
Los artículos incluidos en la revisión tuvieron, en su mayoría, altos niveles de evidencia
y grados de recomendación moderado.
Se insta a la realización de investigaciones en las que se haga visible la participación de
los profesionales de enfermería dentro de los equipos multidisciplinarios que diseñan,
desarrollan y aplican los programas de intervención preventivos; así como la realización
de investigaciones y publicación de sus resultados en el contexto de América Latina,
para hacer visible el fenómeno en la región y brindar herramientas que permitan formar
programas preventivos adaptados y validados al contexto social, económico y cultural.
Adicionalmente, se resalta la importancia de la formación posgradual en el ámbito
psiquiátrico, puesto que así se le otorgan al profesional, los conocimientos, habilidades
y aptitudes que se requieren para el manejo especializado en el área de salud mental.
Recomendaciones
Basándose en los resultados y de acuerdo con el propósito de esta investigación, se
sugiere el análisis de los tres programas que utilizaron la terapia cognitivo-conductual
y su implementación en el desarrollo de un modelo de intervención para la prevención
de la ideación suicida en la población de niños, adolescentes y jóvenes.
A los profesionales y las instituciones prestadoras de servicios de salud, se le recomienda
ampliar la participación del personal de enfermería dentro de los equipos
multidisciplinarios que diseñan, desarrollan y aplican los programas de intervención
preventivos.
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A los colegios profesionales y entidades gremiales, se les recomienda ejercer mayor
liderazgo y lucha por la visibilidad de la importancia de la salud mental en la sociedad,
y adicionalmente, a propender por la divulgación del rol enfermero en la participación
de la atención en psiquiatría.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
Financiación
Esta investigación estuvo financiada por la Fundación Universidad del Norte y el Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en virtud del convenio establecido, bajo
acta de acuerdo No. 001 de 2018 (UN-OJ-2017-39599).
