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Revista del Hospital Psiquiátrico de
La Habana
Volumen 16 | Nº 3 | Año 2019 | Pág. 57 - 70 ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
_____________________________________________
Artículo de Revisión
Sobre la eyaculación retardada
About Delayed Ejaculation
María del Carmen Vizcaíno Alonso
a
a. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”,
Departamento de Salud Pública. La Habana, Cuba.
Recibido: 7/11/2019
Aceptado: 15/1/2020
Resumen
Introducción: La eyaculación retardada es una disfunción sexual masculina poco común, pero hay
hombres que piensan que demorar en eyacular no es un trastorno sexual. Se han descrito alteraciones de la
eyaculación en pacientes bajo tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
antipsicóticos.
Objetivo: Describir, a partir de una revisión de la literatura, los aspectos clínicos de la eyaculación
retardada y los factores asociados.
Métodos: Revisión temática de la bibliografía especializada que posee información vigente y relevante,
sin importar el año de su publicación. La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed, Google
Académico y Medline. Se utilizaron descriptores en español e inglés.
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Resultados: Se analizaron aspectos anatómicos y fisiológicos de la eyaculación, así como etiológicos,
clínicos y de tratamiento. Se hallaron factores que precipitan su aparición, tales como: problemas en la
relación de pareja, trastornos de ansiedad, preocupación por el desempeño sexual, depresión, control
excesivo de la respuesta eyaculatoria, distracción en cuanto a las sensaciones y hábitos de masturbación,
difícilmente reproducibles durante el coito.
Conclusiones: Se brindó una actualización acerca de la eyaculación retardada, con énfasis en los factores
psicológicos y orgánicos. Se destacaron como instrumentos fundamentales de exploración la historia
clínica exhaustiva con énfasis en la exploración psicosexual, el examen neurológico y urológico; así como
la evaluación de la relación de pareja. Se consideró transcendental en el tratamiento la educación y la
orientación sexual, el empleo de técnicas especializadas como las fantasías eróticas y la desensibilización
progresiva.
Palabras clave: alteración eyaculatoria; diagnóstico; eyaculación; eyaculación retardada.
Abstract
Introduction: Delayed ejaculation is an unusual male sexual dysfunction, but there are men who think that
delaying ejaculation is not a sexual disorder. Ejaculation disorders have been described in patients
receiving selective serotonin reuptake inhibitors and antipsychotics.
Objective: Describe, based on a literature review, the clinical aspects of delayed ejaculation and the
associated factors.
Methods: Thematic review of the specialized bibliography that has current and relevant information,
regardless of the year of its publication. The search was carried out in the PubMed, Google Scholar and
Medline databases. Descriptors were used in Spanish and English.
Results: Anatomical and physiological aspects of ejaculation, as well as etiological, clinical and treatment
aspects were analyzed. Factors that precipitate its appearance, such as problems in the couple's
relationship, anxiety disorders, concern about sexual performance, depression, excessive control of the
ejaculatory response, distraction in terms of sensations and masturbation habits, which are difficult to
reproduce during intercourse were found.
Conclusions: An update was provided on delayed ejaculation, placing particular emphasis on
psychological and organic factors. An exhaustive medical history with stress on psychosexual exploration
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and neurological and urological examination was highlighted as fundamental instruments of exploration,
as well as the evaluation of the couple's relationship. Sexual education and orientation, the use of
specialized techniques, such as erotic fantasies and progressive desensitization were considered
transcendental in the treatment.
Keywords: Ejaculatory alteration, diagnosis, ejaculation, delayed ejaculation.
Introducción
Los trastornos de la eyaculación forman parte de los trastornos sexuales más frecuentes en el varón. Van
desde la eyaculación precoz a la eyaculación retardada, cuyo grado extremo es la aneyaculación, pasando
por la eyaculación retrógrada.
(1)
Se ha estimado que la eyaculación retardada es una disfunción sexual masculina poco común.
(2,3)
Laumann,
Paik y Rosen plantean que solamente se ven afectados del 4-8 % de personas sexualmente activas.
(4)
En Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5.ª Ed.) (DSM-V) se considera que el
predominio es incierto debido a la falta de una definición precisa de este síndrome y que menos de un 1 %
de hombres se quejará de problemas con alcanzar la eyaculación por más de 6 meses.
(2)
Se han descrito
alteraciones de la eyaculación en los pacientes en tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS) y antipsicóticos.
(3)
A algunos hombres les puede ser placentero la prolongación del momento de la eyaculación, pero a la
pareja le suele ser molesto y doloroso soportar tanto tiempo los movimientos del pene. La prolongación de
la eyaculación puede manifestarse con una pareja específica y con otra no.
(5)
Puede suceder con
estimulación manual con o sin una pareja. La mayoría de los hombres eyaculan al cabo de unos cuantos
minutos después de iniciar la penetración durante la relación sexual, pero los hombres con retraso en la
eyaculación pueden ser incapaces de eyacular o pueden eyacular solo haciendo un gran esfuerzo y después
de una relación sexual prolongada, que puede llegar a periodos de 30 a 45 minutos.
(6,7)
Por tanto, presenta
se dificultad para eyacular aun cuando se produce una erección completa y suficiente excitación y
estimulación sexual.
(8)
El objetivo de la investigación fue describir los aspectos clínicos de la eyaculación retardada y sus factores
asociados. Con la actualización de las publicaciones sobre el tema se ofrecerá una guía a profesionales de
la salud en su actuar en la asistencia médica.
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Métodos
Se realizó una revisión temática basada en la literatura especializada, que posee información vigente y
relevante sin importar el año de su publicación. La búsqueda se realizó en las bases de datos: PubMed,
Google Académico y Medline. Se utilizaron descriptores en español e inglés. Fueron incluidas
investigaciones de diverso diseño, trabajos originales y artículos de revisión de autores prestigiosos en el
tema. Se utilizaron como referencia solamente aquellos artículos en que se pudo revisar el texto completo.
Resultados
Conceptualización
La eyaculación retardada es una disfunción sexual masculina, que exhibe de forma persistente o recurrente
una eyaculación demorada ante una estimulación sexual, por lo que existe inhibición del reflejo
eyaculatorio.
(5)
En el DSM-V se distingue el marcado retraso o incapacidad para lograr la eyaculación, que
puede llegar a su ausencia, a pesar de la presencia de un estímulo sexual adecuado y tener deseos.
(2)
Master y Johnson concibieron este trastorno como una «incapacidad eyaculatoria», en el DSM-III-R se
denomina «orgasmo masculino inhibido» y, en el DSM-IV, «trastorno orgásmico masculino».
(9)
También
ha sido denominado «inhibición eyaculatoria».
(3,9)
Por último, Ledón señala la incompetencia parcial en la eyaculación como una variante de la eyaculación
retardada, que en ocasiones se confunde con la eyaculación retrógrada.
(10)
Aspectos anatómicos y fisiológicos de la eyaculación
El aparato genital masculino consta, entre otros elementos, de un sistema secretor (testículos, vesículas
seminales, próstata y glándulas uretrales) que se encargan de formar el eyaculado, y de un sistema excretor
(vía seminal), que se encarga de expulsarlo adecuadamente.
(3)
El eyaculado suele tener un volumen aproximado de 1,5 a 4 mL, lo cual puede aumentar o disminuir según
la frecuencia eyaculatoria. El 90 % proviene de glándulas accesorias, porcentaje del cual aproximadamente
entre un 5-10 % es aporte de los testículos y en él se incluyen los espermatozoides. Las vesículas seminales
aportan un 40-80 % del volumen del eyaculado y la próstata, entre 10-30 %. Las glándulas de Cowper y
de Littré producen una secreción lubricante de la uretra.
(3)
La eyaculación se puede dividir en varias fases:
(3)
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1. Emisión: contracción de los conductos deferentes para impulsar los espermatozoides hacia la uretra
prostática, donde se mezclan con la producción de la próstata y las vesículas seminales. El semen
se acumula en la uretra prostática y las glándulas uretrales lubrican la uretra. Esta fase depende del
sistema nervioso autónomo simpático dorsolumbar (T12-L2).
2. Cámara de alta presión: cierre de ambos esfínteres, interno y externo, lo que genera un tapón en la
uretra prostática. Se controla por el simpático y el parasimpático.
3. Expulsión: se producen contracciones clónicas de los músculos perineales y peristaltismo uretral,
produciéndose una salida discontinua y rítmica del eyaculado, tras la apertura del esfínter externo,
el interno permanece cerrado. Las contracciones son placenteras y forman parte del orgasmo con
unas 10-15 contracciones. Posteriormente viene un periodo refractario desde el punto de vista
sexual.
4. Vías eferentes: descendiendo a través de las astas anterolaterales hasta el centro simpático (T12-
L2) y el parasimpático (S2-S4). El primero viaja a través del nervio hipogástrico para generar la
contracción de la musculatura lisa de los órganos genitales y el cierre del esfínter interno, regulando
la fase de emisión. A través del nervio pudendo interno el centro parasimpático controla las
contracciones clónicas eyaculatorias de los músculos isquio y bulbocavernosos y la apertura del
esfínter externo, controlando así la fase de expulsión.
(3)
5. Núcleos medulares: integran la información de las aferencias de los receptores periféricos y
eferencias supraespinales a nivel del núcleo lumbar espinotalámico (LST), constituyendo el lugar
generador de la eyaculación. Este núcleo se encuentra a nivel de L3-L4 y explica que pacientes con
lesión medular sobre T10 tengan eyaculaciones reflejas a la estimulación peneana vibratoria. Por
otra parte, las estructuras supraespinales, como las corticales y subcorticales, constituyen circuitos
que parecen inhibir la eyaculación. Además, los neurotransmisores median el control neurológico.
Por otro lado, el aumento de la serotonina en la sinapsis neuronal retrasa la eyaculación.
(3)
6. Variaciones fisiológicas: la eyaculación se modifica con la edad. El periodo refractario aumenta y
la fuerza y frecuencia de eyaculación y su característica bifásica declinan marcadamente después
del máximo de la adolescencia.
(10)
Está descrita en la literatura una pérdida progresiva axonal
sensorial, que empieza a manifestarse en la tercera década de la vida y que puede llegar a producir
alteraciones de la eyaculación.
(3)
También la edad ocasiona que el hombre requiera incrementar la
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estimulación para conseguir la excitación y siente una menor necesidad de eyacular, que se suele
percibir como una reducción gradual en la sensibilidad, apareciendo una eyaculación más
espaciada, que es normal.
(11)
Etiología
Entre las causas psicológicas de la eyaculación retardada están los problemas con la pareja, ansiedad,
estrés y fatiga.
(7)
Asimismo, se ha considerado el contexto religioso, la falta de atracción por la pareja, el
condicionamiento provocado por un hábito de masturbación excesiva, eventos traumáticos, como el ser
descubierto al masturbarse o teniendo sexo ilícito, o al saber que la pareja tiene un romance fuera de la
relación.
(6)
Se han señalado situaciones que facilitan la presentación de la eyaculación retardada.
Factores que predisponen a padecer eyaculación retardada:
−
Existencia de un conflicto moral surgido de una educación restrictiva, prohibitiva y sancionadora
sexualmente de frecuente origen religioso
−
Experiencias sexuales traumáticas
Factores que precipitan su aparición:
−
Problemas en la relación
−
Rechazo a la pareja
−
Temor al embarazo, la infidelidad del cónyuge o el peligro de interrupción del coito en una
situación aventurada
−
Trastornos de ansiedad
−
Preocupación por el desempeño sexual
−
Trastornos del estado de ánimo
−
Supercontrol o control excesivo de la respuesta eyaculatoria
−
Distracción en cuanto a las sensaciones
−
Hábitos de masturbación difícilmente reproducibles durante el coito.
(8)
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Los factores físicos principales son los traumas en los nervios pélvicos, uso de medicamentos, abuso de
alcohol y drogas,
(5,8)
infecciones urinarias o de la próstata y diabetes. Asimismo, es importante
asegurarse de que no es un signo de una condición grave como el cáncer.
(7)
Otros autores consideran entre
las causas orgánicas más frecuentes:
−
Efectos secundarios de medicamentos, principalmente asociados a alphametildopa, diuréticos,
antidepresivos tricíclicos, ISRS, fenotiazina y alcohol.
(3)
−
Daño neurológico causado por accidentes cerebrovasculares y lesiones de la médula espinal o
neuropatías diversas, condiciones tales como la esclerosis múltiple y diabetes, también pueden
crear problemas con la consecución de la eyaculación.
(6,8,12)
Un metaanálisis con 560 hombres describió las causas de eyaculación retardada. El 68,9 % de los casos en
la serie correspondió a lesionados medulares, 21,6 % pacientes con linfanectomía retroperitoneal previa,
2,1 % a diabéticos, 0,4 % esclerosis múltiple, 0,2 % a pacientes con cirugía de cuello vesical y 7,1 % casos
idiopáticos.
(3)
Como puede apreciarse la mayoría de las causas estuvieron relacionadas a motivos
orgánicos.
El bloqueo de los conductos a través de los cuales pasa el semen, daño en los nervios durante una cirugía
en la pelvis, deficiencia de testosterona
(6)
y la hiperprolactinemia,
(12,13)
son otros de los motivos descritos
en la literatura.
Caracterización clínica y evaluación
Según Kaplan, los pacientes tienen dificultad para abandonarse a la experiencia sexual y se preocupan por
su desempeño. La respuesta eyaculatoria está solo inhibida parcialmente: la fase de emisión está intacta
mientras la de eyaculación está ausente.
(14)
Los sujetos perciben la sensación de inevitabilidad de la
eyaculación, pero no sienten auténticas sensaciones orgásmicas, porque no ocurren. El semen gotea porque
el componente pulsátil, placentero, queda inhibido. El varón en el momento del clímax solo siente la
emisión y no percibe el placer orgásmico.
(10,14)
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La Fundación Mayo considera que algunos hombres son incapaces de eyacular y los incluye en eyaculación
retardada.
(15)
Otros especialistas catalogan la eyaculación retardada como aneyaculación,
(1,16)
la que es
clasificada en adquirida o a lo largo de la vida y en generalizada o situacional.
(15)
Guía para las preguntas a realizar en la entrevista diagnóstica
A partir de la experiencia clínica de Vizcaíno Alonso, se considera que para la correcta evaluación de los
hombres es conveniente atender en el interrogatorio a un grupo de preguntas sobre cuestiones siguientes.
1. Definir motivo de consulta y descripción breve del problema.
2. Precisar características del trastorno referido, en cuanto al tiempo, el comienzo, las circunstancias
de aparición, con qué lo asocia y su evolución. Identificar la presencia de poluciones nocturnas.
3. Sondear si el hombre establece relación entre la aparición del trastorno con la presencia de otros
malestares sexuales y urinarios, especialmente después de intervenciones quirúrgicas
genitourinarias.
4. Explorar si ha llegado al orgasmo durante su vida sexual, de qué formas y con cuál frecuencia los
alcanza y cómo es el comportamiento de los mismos luego del trastorno.
5. Investigar en los antecedentes: el empleo de medicamentos, de qué tipo y tiempo, la presencia de
otras condiciones médicas y consumo de drogas.
6. Averiguar cómo fue su primera experiencia sexual y la ocurrencia de situaciones sexuales
traumáticas en su vida.
7. Profundizar en su relación de pareja actual. Si considera que su pareja es la responsable de las
dificultades en su funcionamiento sexual.
8. Expectativas de la persona en relación con el trastorno y lo que desea cambiar en su funcionamiento
sexual.
Se coincide con Toquero y otros
(13)
en que es importante diferenciar estos casos de una aneyaculación,
considerar el tiempo eyaculatorio para la masturbación individual y con la pareja y las circunstancias que
facilitan la eyaculación. En los cuadros que se presentan luego de una vida sexual activa, la presencia de
una alteración estructural debe ser descartada.
(9)
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Instrumentos a utilizar
−
Historia clínica completa y exhaustiva, que incluye la historia psicosexual, examen físico, indagar
sobre el consumo de drogas y de medicamentos que pueden afectar la eyaculación. Exploración
urológica y neurológica.
(6,17)
−
Entrevista médica al paciente y su pareja: hay que constatar antecedentes de intervenciones
quirúrgicas, traumas, infecciones genitourinarias y el tiempo de evolución. Ayuda conocer la
existencia de factores desencadenantes y si las eyaculaciones son diferentes en distintas
situaciones.
(3)
−
Entrevista psicológica: con una anamnesis detallada, estudio de perfil de personalidad, conflictos,
motivaciones, inteligencia y síntomas psíquicos.
Es provechoso, si tiene pareja, realizar su estudio
también, profundizando en la dinámica de la relación dual.
(5,18,19)
Otro aspecto a tener en cuenta es
la amplia gama de hombres y mujeres que demandan atención, con diversos modos de vivir su
sexualidad, con diferentes orientaciones sexuales y formas de relaciones de pareja.
(17)
−
Cuestionarios (opcional): sobre la calidad de la relación de pareja, mitos sexuales y otros que se
consideren.
(19,20)
−
Autorregistros y autoinformes.
Exámenes complementarios, de acuerdo con el cuadro clínico. Es
conveniente realizar pruebas de hemograma, perfil lipídico, glucemia, enzimas hepáticas,
creatinina y valoración hormonal ante la sospecha de alteraciones.
(13)
Puede analizarse la necesidad
de una exploración neurofisiológica para la determinación de sensibilidad genital, reflejos anal y
bulbocavernoso.
(6)
Otros estudios especializados serían: el estudio ecográfico y radiológico de vías
seminales.
(13)
Tratamiento
Aspectos generales
El tratamiento de la eyaculación retardada depende en gran medida de las causas del trastorno e implica
modificaciones educativas. El tratamiento irá dirigido a eliminar el factor causal en la medida de lo posible.
Existen diferentes modelos para afrontar la terapia de los problemas sexuales. Puede ser conveniente el
modelo EPITEX (educación, permiso, indicaciones específicas y terapia sexual).
(21)
Este va desde una fase
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inicial de abordaje terapéutico educativo, orientación, trabajo de mitos y tabúes, instrucciones específicas
eróticas y las de terapia intensiva y profunda para problemas más complejos.
Psicoterapia sexual
El tratamiento debe ser individualizado, que incluya educación sexual y para la salud general, por la
frecuencia que la deficiente información sexual perturba el desempeño sexual de las personas.
(22,23)
A modo
general se señalan las técnicas siguientes:
−
Desensibilización progresiva: se acerca al paciente, de una manera progresiva, a la meta de eyacular
sin dificultad durante el coito.
(4,13,24,25)
−
Estímulo con distracción: consiste en que el paciente reciba estimulación genital por parte de su
pareja sexual al mismo tiempo que se zambulle en su propia mente y se deja llevar por la
imaginación y sus fantasías eróticas. Esto le permitirá liberarse de las tensiones y del examen
excesivo que ejerce sobre su propia conducta sexual, y le llevará a dejar fluir su placer sin
preocupaciones.
(4,24)
−
Estructuración de tareas sexuales basándose en técnicas complementarias: se aplicarán ejercicios
respiratorios y de Kegel.
(4)
Este último diseñado para fortalecer el músculo pubocoxígeo, que
durante el orgasmo se contrae y relaja de manera rítmica. Lo ideal es realizar este ejercicio con la
vejiga vacía, contrayendo los músculos y manteniendo la contracción por 10 segundos, debiéndose
repetir este procedimiento 50 veces, cerca de tres veces al día.
(26)
−
Uso de fantasías eróticas, diálogos eróticos y ejercicios pélvicos.
(5,17)
−
La estimulación precoital intensa del pene y penetración con movimientos progresivos de la mujer,
en posición superior.
(27)
−
Maniobra del puente: estimulación concomitante del clítoris con la introducción vaginal.
(28,29,30)
Puede preferirse la mujer encima de su pareja sexual. La fémina debe iniciar los movimientos lentos
estando en la posición superior.
(31)
−
Sesiones terapéuticas: se tratará de que el paciente aborde temores irracionales, recuerdos
traumáticos e interacciones destructivas con la pareja.
(4)
Pueden utilizarse terapias que combinen la psicoterapia cognitivo-conductual y medicamentos.
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Tratamientos medicamentosos
La disminución o cese del uso del fármaco culpable de la presencia de eyaculación retardada (ER) es una
medida inicial. Se ha visto que la amantadina revierte la ER causada por inhibidores de la recaptación de
serotonina (ISRI), porque induce la liberación de dopamina central.
(3)
La falta de estudios adecuados metodológicamente no permite establecer conclusiones sobre el tratamiento
de esta disfunción.
(27)
Existe tratamiento farmacológico que puede asociarse al psicológico, se trata del
cloruro de betanecol a dosis de 5-30 mg, dos o tres veces al día
(27)
o la ciproheptadina de 4-16 mg
diarios.
(4,13)
También, se han considerado la yohimbina, efedrina y fenilpropanolamina.
(13)
La ER demanda una atención multidisciplinaria, especialmente de sexólogos clínicos acreditados y las
especialidades de psicología, medicina interna, neurología, psiquiatría y urología. También pueden
valorarse otras como endocrinología y medicina física y rehabilitación.
Conclusiones
La eyaculación retardada está directamente relacionada con factores psicológicos y orgánicos. Entre los
instrumentos fundamentales de exploración están la historia clínica exhaustiva, con énfasis en la
exploración psicosexual, el examen neurológico y urológico, así como la evaluación de la relación de
pareja. La educación y la orientación sexual, el empleo de técnicas especializadas, como las fantasías
eróticas y la desensibilización progresiva, resultan de importancia vital ara el tratamiento de este trastorno.
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Conflicto de intereses
La autora declara no tener conflicto de intereses.
