Disponible en htttp://www.revhph.sld.cu/
Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. 11-28 ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
_____________________________________________
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
Revista del Hospital Psiquiátrico de
La Habana
Artículo Original
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Cognitive Rehabilitation Needs in Schizophrenic Subjects
Pedro Ernesto Millet Rodríguez
a
, Carlos Joaquín Blanco Colunga
b
, José Luis Reyes Escalona
b, c
a. Licenciado en Psicología. Hospital Psiquiátrico de la Habana “Comandante Dr. Bernabé Ordáz”. La Habana, Cuba.
b. Máster en Ciencias Psicológicas. Universidad de Oriente, Facultad de Ciencias Sociales. Santiago de Cuba, Cuba.
c. Hospital Psiquiátrico Provincial Docente “Comandante Gustavo Machín”. Santiago de Cuba, Cuba.
Recibido: 02/06/2018
Aceptado: 21//09/2018
Resumen
Introducción: La esquizofrenia adquiere especial relevancia para la investigación científica. La
esquizofrenia se encuentra particularizada por un deterioro progresivo de las funciones cognoscitivas
dentro de su cuadro clínico, por lo que es necesario la realización de acciones de rehabilitación cognitiva.
Objetivo: Caracterizar las necesidades de rehabilitación cognitiva de personas diagnosticadas con
esquizofrenia paranoide en Hospital Psiquiátrico Provincial Docente “Comandante Gustavo Machín” de
la provincia Santiago de Cuba.
Método: El presente trabajo se realizó entre septiembre del año 2015 hasta junio del 2016. Se hace uso de
la metodología cualitativa y del método etnometodológico, lo que favorece el estudio de los fenómenos
incorporados a los discursos de los sujetos y a sus acciones a través del análisis de su propia actividad.
Resultados: El proceso cognitivo que se encontraba afectado en todos los sujetos fue la memoria de
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
12
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
trabajo, que se concreta en diversos errores para evocar recuerdos y reconocer estímulos mostrados
previamente. Asimismo, la relativa conservación del lenguaje fue la potencialidad en común, no se
evidenciaron niveles adecuados de autonomía funcional, intereses, orientación salutogénica o redes de
apoyo que pudiesen favorecer los procesos terapéuticos.
Conclusiones: Las necesidades de rehabilitación cognitiva de los sujetos esquizofrénicos estudiados
sitúan como principal función deteriorada a la memoria de trabajo. La potencialidad que se erige como
herramienta más favorable para la rehabilitación cognitiva es la conservación relativa del lenguaje, en
cuanto a la comprensión, la fluidez verbal y la escritura.
Palabras clave: Esquizofrenia, deterioro, potencialidad, rehabilitación, necesidades.
Abstract
Introduction: Schizophrenia acquires special relevance for scientific research. Schizophrenia is
characterized by a progressive deterioration of cognitive functions within its clinical frame. Therefore, it
is necessary to carry out cognitive rehabilitation actions.
Objective: Characterize the cognitive rehabilitation needs of people diagnosed with paranoid
schizophrenia at Comandante Gustavo Machín Provincial Teaching Psychiatric Hospital in Santiago de
Cuba province.
Method: This work was carried out from September 2015 to June 2016. Qualitative methodology and
the ethno methodological method are used, which favors the study of the phenomena incorporated into
the subjects´ discourses and actions through the analysis of their own activity.
Results: The cognitive process affected in all the subjects was working memory, which is specified in
various errors to evoke memories and recognize previously shown stimuli. Likewise, the relative
preservation of language was the potentiality in common; adequate levels of functional autonomy,
interests, salutogenic orientation or support networks that could favor therapeutic processes were not
evidenced.
Conclusions: The cognitive rehabilitation needs of the schizophrenic subjects studied place working
memory as the main impaired function. The potentiality that stands out as the most favorable tool for
cognitive rehabilitation is the relative conservation of language, in terms of comprehension, verbal fluency
and writing.
Keywords: Schizophrenia, impairment, potentiality, rehabilitation, needs.
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
13
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
Introducción
Entre los trastornos mentales, la esquizofrenia adquiere especial relevancia para la investigación científica.
Su aparición temprana –sobre la segunda década de la vida–, la no existencia de una causalidad
debidamente descrita, el pronóstico desfavorable con que cuenta y la alta prevalencia de esta enfermedad,
encontrada en alrededor del 1 % de la población mundial y el 1,2 % de la población cubana, han generado
un amplio interés en torno a su estudio.
(1,2,3,4,5)
Ello se debe, además de ser de atención prioritaria de
nuestro siglo, a la repercusión económica para los sectores de la salud y al hecho de ser uno de los
trastornos más que discapacidades provoca.
(1,3)
En el curso de esta enfermedad, además de la discapacidad funcional, se puede evidenciar un proceso de
deterioro cognitivo, que hace que los usuarios sean merecedores de acciones de rehabilitación cognitiva.
Asimismo, lo anterior compromete el desarrollo social, lo que, unido a los mitos existentes sobre la propia
enfermedad, muchas veces hace que los sujetos se vean marginados y limitados sobremanera en su
inserción en el medio.
(2,4)
Estas alteraciones cognitivas se hallan mediadas por diversos factores, entre los que se encuentra el
tratamiento farmacológico, que es reconocido como causante de daño a niveles neurológico y cognitivo.
En este sentido, los antipsicóticos usados en la actualidad poseen como efecto a mediano o largo plazo la
reducción del volumen y masa cerebral, lo que, a su vez, trae como consecuencia que disminuyan las
capacidades del sujeto esquizofrénico y, por tanto, se vea acrecentado el curso crónico y degenerativo
propio de la enfermedad.
(5,6,7,8,9,10)
A esta postura definida como neurodegeneración, se le antepone las teorías del neurodesarrollo. Estas
proponen que el deterioro cognitivo, más que encontrarse aparejado a incidencias propias del trascurso de
la enfermedad, tiene una base anterior importante. Así, son descritas hipótesis que van desde las
alteraciones a nivel de la corteza frontal hasta la alteración en el ectodermo, lo que compromete el
adecuado desarrollo neurofisiológico del sujeto.
(11)
Otra mirada en torno a los mediadores del deterioro cognitivo es la aportada por Gabaldón y otros,
(8)
quienes declaran que aquellas interacciones del sujeto con el medio, consideradas como estresores
psicosociales, se podrían constituir como un factor de vulnerabilidad para la acentuación del deterioro
cognitivo presente en individuos con enfermedades psiquiátricas crónicas, como es el caso de la
esquizofrenia paranoide.
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
14
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
Por tanto, el deterioro cognitivo tiene carácter multideterminado, lo cual se traduce en que tiene solamente
en su base al daño neurológico, sino, también en eventos paranormativos y en las propias condiciones e
influencias del entorno en que se desarrolla el sujeto.
En la actualidad, varios autores defienden la idea de que el deterioro cognitivo debiera ser un criterio
diagnóstico para la enfermedad, dándole así mayor relevancia al estudio de la rehabilitación cognitiva
como dispositivo esencial en el tratamiento de la esquizofrenia.
(6,7,8,12)
Aun así, el abordaje que se realiza para un adecuado tratamiento es reduccionista, debido a que se ha
desarrollado sobre el postulado de la existencia solo del déficit, estudiando lo afectado, sin que se tomen
en cuenta para esta rehabilitación las potencialidades del sujeto. De ahí que esta investigación atienda
estas cualidades como necesidades de rehabilitación cognitiva, lo que incluiría no solo la perspectiva del
déficit, sino también la de todos aquellos recursos con los que cuenta el sujeto y su ambiente y que
optimizarían el proceso terapéutico.
En Santiago de Cuba, específicamente en el Hospital Psiquiátrico Provincial Docente “Comandante
Gustavo Machín”, la incidencia de esta enfermedad es significativamente alta, y al momento de
desarrollarse la investigación se comportaba uno de los diagnósticos de mayor prevalencia entre las
personas ingresadas en la institución. Un número importante de estos sujetos habían mostrado indicios de
afectaciones a nivel cognitivo. Esto contrasta, sin embargo, con el limitado índice de publicaciones que se
encuentran en nuestro contexto sobre la temática.
De ahí surgió la exigencia de abordar las necesidades de rehabilitación cognitiva de estos individuos,
procurando alcanzar una primera impresión de los elementos que la definen. Por ello el objetivo de la
investigación fue caracterizar las necesidades de rehabilitación cognitiva de personas diagnosticadas con
esquizofrenia paranoide del Hospital Psiquiátrico Provincial Docente “Comandante Gustavo Machín” de
la provincia Santiago de Cuba.
Métodos
La presente investigación se llevó a cabo en el Hospital Provincial Psiquiátrico Docente “Comandante
Gustavo Machín”, situado en la provincia de Santiago de Cuba, desde septiembre del año 2015 hasta junio
del 2016. La misma se sustenta en un diseño investigativo de tipo descriptivo, en tanto no pretende
trasformar ni explicar la realidad del objeto, sino comprender el comportamiento de las necesidades de
rehabilitación cognitiva de sujetos esquizofrénicos –entendiendo que la esquizofrenia no solo supone el
déficit, sino también los recursos para la gestión este déficit–. De este modo, aunque se emplearon
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
15
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
instrumentos que responden al paradigma cuantitativo, se privilegió al dato cualitativo, contextualizado;
dándole relevancia a la entrevista en profundidad y a la observación participante realizada en el contexto
real.
Para el desarrollo de la investigación se utilizó también el método etnometodológico, con una estrategia
de diseño basada en el estudio de casos, lo que implicó un proceso de indagación, caracterizado por el
examen detallado, sistemático y en profundidad del caso objeto de interés.
(14,15)
Durante la realización de la investigación se mantuvo un tipo de relación peculiar entre investigador e
investigado, que tuvo como base la estancia prolongada en el campo y de la comunicación que se establece
entre estos, lo cual garantizó el protagonismo de los casos investigados y la veracidad de los resultados.
La selección de los casos se realizó de manera intencionada, procurando escoger a aquellos que resultaran
pertinentes para el estudio y que cumplieran los siguientes criterios de la selección:
- Contar con el consentimiento por parte de sus representantes legales para su participación en el
estudio.
- Encontrarse diagnosticados de esquizofrenia paranoide según criterios de la 4.ª edición del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV).
(21)
- No presentar comorbilidad con otras enfermedades o afecciones que pudiesen estar relacionadas
al deterioro cognitivo.
- No presentar intervenciones quirúrgicas, accidentes u otros eventos que pudiesen acelerar o
acentuar el deterioro cognitivo propio de la enfermedad.
- Tener, al menos, 19 años de evolución del trastorno y no más de 30 años de diagnosticado.
- Encontrarse en el rango de edades comprendido entre los 45 y 55 años.
- Estar bajo criterio de compensación clínica.
- Ser considerado como ingreso de larga estadía.
La muestra estuvo conformada por 3 sujetos en total, que al momento del estudio tenían entre 50-53 años;
oscilaban entre el noveno y duodécimo grado de escolaridad alcanzado; provenían de entornos urbanos y
la causa de ser considerados de larga estadía era el abandono familiar. El tratamiento medicamentoso de
estos consistía en el empleo de difenhidramina, nitrazepam y cloropromacina, esta última en sustitución
del haloperidol. Todos estos sujetos se encontraban compensados clínicamente con adecuados criterios de
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
16
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
evolución, referidos tanto por las enfermeras como por el personal médico y el psicólogo del servicio,
dando cuenta de su adecuado estado de salud físico.
La categoría “necesidades de rehabilitación cognitiva” que rige el estudio, surgió de la propia situación
problémica y, ante la escasez de un constructo teórico que permitiese una perspectiva holística de los
sujetos, fue conceptualizada por los autores como: la demanda de atención que expresa un sujeto
esquizofrénico, dado su deterioro en distintas funciones cognitivas y sus potencialidades para el manejo
del déficit, lo que facilita, en consecuencia, su equilibrio funcional, adaptación al medio y desarrollo
personal.
(18)
Los indicadores para el estudio de los casos y la aplicación de las técnicas fueron igualmente
conceptualizados por los autores.
(18)
Indicadores de la categoría
- Deterioro cognitivo: acumulación de déficit cognitivo de manera progresiva, expresado en
alteraciones de los procesos cognitivos.
Atención: percepción, concentración, selección de estímulos relevantes provenientes del medio
e inhibición de estímulos irrelevantes.
Memoria de trabajo: codificación y recuperación de información verbal y visual en la memoria
a corto plazo.
Funciones ejecutivas: procesos de planificación, secuenciación y toma de decisiones.
Pensamiento: razonamiento, enjuiciamiento, categorización y nominación.
Lenguaje: producto del pensamiento, capacidad de compresión, expresión y fluidez verbal.
- Potencialidades del sujeto esquizofrénico: herramientas en el orden subjetivo y relacional que
optimizan o favorecen el proceso de rehabilitación cognitiva. Entre ellas se encuentran:
Autonomía funcional: implica que el sujeto pueda desplazarse por sí mismo en el espacio, conserve
determinados hábitos que le permitan desenvolverse en la vida diaria, al menos en sus aspectos
básicos, como la manipulación de objetos, por ejemplo, y mantenga un nivel adecuado de salud
física.
Procesos cognitivos relativamente conservados: funciones mentales que favorecen la apropiación
de la realidad –por medio de la interacción con esta– y la adecuación del comportamiento a los
requerimientos de la misma. Los procesos cognitivos conservados implican el funcionamiento
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
17
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
adecuado de la percepción, la memoria, la atención, las funciones ejecutivas, el pensamiento y el
lenguaje.
Orientación salutogénica: intención o el sentimiento de mejora continua; también comprendidas
como aquellas posturas o manifestaciones que se encuentren orientadas a satisfacer las demandas
de salud y adherencia a los tratamientos.
Intereses: se expresan en la inclinación hacia un área determinada que puede ser usada a favor de
comprometer al individuo con las tareas del entrenamiento cognitivo.
Búsqueda de apoyos: se expresa en la posibilidad del individuo de gestionar redes de ayuda
mediante el establecimiento de vínculos afectivos que, a su vez, posibiliten el tratamiento del
déficit.
Técnicas
Durante la realización del estudio se aplicaron varias técnicas de obtención de información, las cuales se
resumen a continuación:
1. Batería neuropsicológica de Holguín: asume como objetivo evaluar el nivel de funcionamiento de
los procesos cognitivos. Esta se estructura en escalas que miden las distintas funciones cognitivas
–orientación, percepción, atención y concentración, memoria, pensamiento, lenguaje y funciones
ejecutivas– y le otorga puntuaciones al sujeto evaluado en dependencia de la cantidad de respuestas
correctas alcanzadas.
2. Entrevista clínica psiquiátrica: para explorar las esferas del individuo (relacional, afectiva y
cognitiva) relevantes para el estudio, se hizo énfasis en argumentar los datos aportados por la
técnica anterior. El objetivo de esta técnica fue profundizar en aquellos elementos que distinguen
al deterioro cognitivo del sujeto esquizofrénico e indagar en las potencialidades que el mismo
posee para la rehabilitación cognitiva, esto justifica el abordaje de las esferas afectiva y relacional.
3. Observación participante: fue realizada en todo momento del estudio, como una técnica que
permitía enriquecer el análisis y profundizar en las potencialidades de los sujetos, en particular, en
su autonomía funcional y habilidades generales, en su gestión de redes de apoyo y en el
autocuidado de su salud. Las observaciones fueron registradas a través de un diario de campo.
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
18
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
Procesamiento de la información
Los datos obtenidos en la aplicación de las técnicas, se procesaron mediante el análisis de contenido. Una
vez recogidos, se procedió a la reducción de la información a través de procesos de categorización y
codificación, asignando en cada caso la información que correspondía a la categoría y los indicadores
construidos. Luego se procedió a segmentar los discursos y registros de campo en unidades de análisis, lo
que permitió la interpretación de los implícitos presentes.
Para asegurar la validez de la investigación se utilizó la triangulación metodológica mediante el contraste
de la información proveniente de distintas técnicas, lo que resultó particularmente visible en la relación
entre la información recuperada en la entrevista y el comportamiento de los sujetos implicados en su actuar
cotidiano. Se realizó, además, triangulación de investigadores, ya que se valoraron y construyeron las
interpretaciones a partir del análisis que de los datos hicieran de manera independiente los investigadores.
Cuestiones éticas
La presente investigación fue analizada y aprobada por el Comité de Ética de la institución sede, y de
acuerdo a los principios deontológicos dispuestos en la Declaración de Helsinki, teniendo como constancia
la carta emitida por la jefa del Departamento Docente y de Investigación. En el caso de los sujetos
involucrados, a todos se les explicó las intenciones del estudio, las técnicas que serían realizadas y se les
pidió el debido consentimiento de manera verbal.
En el contenido del artículo se emplean sobrenombres para la relatoría de los resultados, esto con el
objetivo de asegurar el anonimato de los individuos, a la vez que se sostiene el valor de persona,
procurando un trato digno, coherente con el paradigma de la ética personalista que se asume en la
investigación.
Resultados
Sujeto 1
José, de 52 años de edad, fue diagnosticado con esquizofrenia paranoide a los 19 años. Cursó estudios
hasta el primer semestre de la licenciatura en Cultura Física, momento en el cual comienzan a aparecer
los primeros síntomas de la enfermedad.
En lo referido al déficit cognitivo, en primer lugar, manifestaba alteraciones en el proceso de atención. Lo
que se constata en la realización de las tareas, ya que presentaba dificultades en la concentración pues no
lograba centrar su foco atencional en la ejecución, y ello impedía el éxito en las tareas atencionales.
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
19
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
La capacidad de inhibición de estímulos irrelevantes fue otra de las alteraciones observadas, que se denotó
cuando el sujeto se encontraba realizando una actividad específica y comenzó a prestar mayor atención a
los estímulos externos, dejando de hacer, incluso, la tarea propuesta; manifestaba de esa manera alteración
además de la incapacidad de seleccionar los estímulos relevantes del entorno.
Por otro lado, la memoria de trabajo también se encontraba deteriorada, lo que se hizo evidente durante la
realización de tareas que exigían de José la codificación de la información. En la aplicación de las pruebas
el sujeto no logró mencionar la mayoría de los ítems de manera adecuada, lo que se corresponde con
dificultades en la fijación del estímulo. De igual modo, el proceso de recuperación de información visual
y verbal presentaba afectaciones. Resultado que se hizo visible en dos tareas que implicaban el recuerdo
de imágenes y una serie de palabras de las cuales solo alcanzó a mencionar unas pocas, apareciendo
además una serie de intrusiones
y perseveraciones. A pesar de haberle ofrecido ayuda al sujeto para
favorecer el recuerdo de los distintos ítems, aun así, no produjo resultados satisfactorios.
Las funciones ejecutivas también presentaron alteraciones, lo que se constata en el modo en que el sujeto
estructuraba la acción. En la ejecución de las técnicas que implicaban una conducta estructurada, el sujeto
procedía inmediatamente sin una estrategia previa, lo que denotaba la afectación de la capacidad de
planificación. Asimismo, las capacidades de secuenciación y toma de decisiones se manifestaron
alteradas, esto se constataba cuando el investigador le brindaba niveles de ayuda al sujeto recordándole la
orden o señalándole posibles soluciones, ante lo cual el sujeto no lograba el éxito en la tarea.
En lo que respecta a las potencialidades, uno de los procesos cognitivos que se evidenció como
relativamente conservado fue la percepción, lo que se visualizaba durante tareas de reproducción, en las
que hizo un adecuado uso del espacio, así como de las proporciones entre figura presentada-figura
realizada y la presentación de los distintos elementos que la componían.
Del mismo modo, el proceso del pensamiento se mostró relativamente conservado. El sujeto realizó tareas
de razonamiento y enjuiciamiento como las de cálculo y simulación de acciones sencillas de la vida
cotidiana, en las cuales alcanzó éxito. Asimismo, los procesos de categorización y nominación se
evidenciaron relativamente conservados, específicamente, en la ejecución de tareas tales como la
organización de ítems según características. Asimismo, en los aspectos relacionados con el lenguaje, tales
como los procesos de compresión y la fluidez verbal, también se encontraron relativamente conservados;
lo que se comprobó en tareas donde debía interpretar algún contenido y en el propio discurso del sujeto,
respectivamente.
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
20
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
Otra de las potencialidades se refería a sus intereses. El sujeto manifestó inclinación por la realización de
tareas relacionadas a la actividad física, lo cual hacía destacar, a su vez, el nivel de autonomía funcional
con que contaba: era capaz de desplazarse por sí mismo en el medio de forma adecuada, manipulaba
correctamente determinados objetos que requieren incluso de habilidades de motricidad fina, como por
ejemplo, el lápiz, lo cual comprobó con la aplicación de la técnica de escritura de tres oraciones, la
caligrafía permitía, por su calidad, realizar la lectura.
Sujeto 2
Tomás, de 53 años de edad, fue diagnosticado con esquizofrenia paranoide a los 22 años. Cursó estudios
hasta el duodécimo grado como Técnico Medio en Computación, repitió el tercer grado de la enseñanza
primaria.
Con respecto al deterioro cognitivo de este, se evidenciaron alteraciones en la atención, lo que se constata
primariamente en el déficit presente en la concentración; debido a ello al sujeto se le dificultaba la
capacidad de establecer adecuados focos atencionales durante la ejecución de las tareas propuestas, lo que
afectaba el éxito en su realización; así también los procesos de selección de estímulos relevantes e
inhibición de estímulos irrelevantes, de la misma manera que le sucedía a José.
La percepción del espacio es otra de las funciones que se mostraban afectadas, lo que se evidenció en
tareas de reproducción de figuras. El sujeto tendía a distorsionar algunos rasgos característicos de la forma,
aunque respetaba básicamente el concepto general.
La memoria de trabajo era uno de los procesos cognitivos con mayor nivel de deterioro en Tomás.
Frecuentemente el sujeto pedía que se le repitiera la orden o, en casos de tener que recordar un número de
ítems, este no lograba el 50 %, lo cual se traduce en la alteración del proceso de codificación,
específicamente en la dificultad para fijar el estímulo dado. Por tanto, el proceso de recuperación de la
memoria presentaba afectaciones. En tareas en las que el usuario se le mencionaba una serie de letras o
números que tuviese que recordar, en un primer momento no era capaz de fijar la información y le
resultaba complejo evocarla.
El pensamiento se encontraba igualmente alterado, el razonamiento y el enjuiciamiento eran los de mayor
afectación, mientras que, en segundo lugar, estuvieron la categorización y la nominación. Resultó evidente
la incapacidad del sujeto para establecer juicios circunstanciales a partir de la inferencia, lo que se
evidenció en la resolución de tareas complejas de cálculo o basadas en la lógica. Tomás fue capaz, aunque
no completamente, de caracterizar en grupos y denominar características tanto del grupo como del objeto
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
21
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
particular con distintos niveles de ayuda, lo que afirma el deterioro leve de la categorización y la
nominación.
Otras alteraciones se encontraban en las funciones ejecutivas y, particularmente, en los procesos de
planificación y secuenciación. La modificación de elementos dentro de la estrategia planteada por el sujeto
supuso conflictos para la ejecución de la misma tarea en circunstancias distintas. Se puede afirmar,
entonces, que la toma de decisiones se encontraba alterada. En una de las tareas que debía cumplir,
consistente en decidir la ropa adecuada según ocasión, empleando términos no muy complejos y propios
de nuestro contexto, el sujeto se negó a responder luego de varios intentos, alegando que no sabía. Lo
anterior respondía a la ejecución de tareas relacionadas a la generación de estrategia para responder a una
demanda del medio.
Se evidenció una relativa conservación de los procesos de comprensión y fluidez del lenguaje,
relacionados con sus potencialidades. Esto se comprobó en la interpretación de una historia corta o a través
de una tarea en la que se le pidió que enunciara en menos de un minuto todas las palabras que le fueran
posible y cuya letra inicial fuese la F, poniéndole como pauta que las mismas no se podían repetir ni ser
nombres propios, en ambos casos obtuvo resultados exitosos.
La orientación salutogénica se puso de manifiesto en el discurso y comportamiento de Tomás, en donde
el criterio de que la investigación estaba encaminada a su beneficio a largo plazo fue una de las razones
por la cual accedió a participar. Se pudo observar, además, que este participa activamente en los procesos
terapéuticos y responde adecuadamente ante acciones que estén dirigidas a satisfacer sus demandas de
salud, lo que se traduce en la intención de lograr su mejoría.
Sujeto 3
Antonio, de 50 años de edad, fue diagnosticado con esquizofrenia paranoide a los 19 años. Cursó estudios
hasta el duodécimo grado.
Con respecto al deterioro cognitivo de este sujeto, se evidenciaron alteraciones en la memoria de trabajo,
producto de lo cual el sujeto no pudo acceder a la información necesaria para resolver con éxito las tareas
propuestas. Las actividades requerían previamente codificación y, por tanto, fijación de la información,
como, por ejemplo, el tachado de una letra o recordar imágenes de una serie que le había sido mostrada.
Antonio mostró deterioro en el pensamiento, específicamente en las habilidades para el razonamiento y
enjuiciamiento, y aunque pudiese valorarse una relativa conservación de estas debido a los resultados
satisfactorios alcanzados en las tareas matemáticas propuestas, se entendió el deterioro teniendo en cuenta
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
22
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
que, para lograr los resultados fue necesario ayudarle repitiéndole la información y ofreciéndosele detalles
para el análisis, elementos que, sumados al demorado tiempo de ejecución de la tarea, dan cuenta de un
deterioro moderado de dichas funciones.
Otras de las funciones alteradas fueron la de categorización y nominación, que se evaluaron a partir de la
realización de tareas de reconocimiento de objeto, en las que debía agrupar por categorías y grupos, y
también fue necesario brindarle niveles de ayuda básicos.
Con respecto a las potencialidades, Antonio manifestaba relativamente conservada la función atencional
Se le pidió que tachara las letras P y tachó las A. Esto responde mejor al deterioro de la memoria de trabajo
ya enunciado, que a dificultades atencionales. El tiempo de ejecución de la tarea –cuantitativamente
superior– y el foco atencional logrado con la ejecución se tradujeron en la conservación relativa de la
concentración. Además, estos resultados permiten hablar en los mismos términos de conservación sobre
los procesos de inhibición y selección de información.
La percepción fue otro de los procesos relativamente conservados en Antonio. Esto se demostró en las
tareas que implicaban la reproducción de una figura o la manipulación de objetos en un espacio dado, las
cuales reflejaron que el individuo podía distinguir de manera adecuada entre profundidad, espacio y
tamaño y establecía asociaciones pertinentes.
Antonio mostró capacidad para realizar sinopsis e interpretación de historias que implicaban la abstracción
de información, lo que evidencia que los procesos de comprensión y fluidez del lenguaje estaban
relativamente conservados.
En lo concerniente a las funciones ejecutivas, la resolución de tareas que implicaban cierta dificultad y los
procesos de planificación, secuenciación y toma de decisiones, se vieron igualmente conservados de modo
relativo. Antonio conseguía el objetivo con éxito luego de brindarle niveles de ayuda básicos, incluso
frente a la complejización de la tarea de forma progresiva.
Discusión
Los sujetos estudiados mostraron diversidad de afectaciones (cognitivas), que no parecen guardar relación
a las similitudes de edad, comienzo de la enfermedad, nivel de escolaridad, medicamentos que consumían
y condiciones de institucionalización no, factores estos de riesgo ante el deterioro cognitivo. Lo anterior
coincide en cierta medida con los resultados de la investigación de Gonzáles y otros, en la cual se hace
referencia a estas variables como posibles factores de riesgo ante el deterioro cognitivo, y en la que no se
encontró una relación significativa que sustentara tal afirmación.
(5)
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
23
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
El único proceso cognitivo que se encuentra igualmente deficitario en todos los usuarios objeto de estudio
fue la memoria de trabajo, caracterizada por dificultades en las estrategias de fijación –organización lógica
de la información para aprehenderla– y recuperación, que se concretan en diversos errores para evocar
recuerdos y reconocer estímulos mostrados previamente. Ello sucede tanto para información verbal como
para imágenes. Esta alteración del proceso de memoria fue descrita por Kraepelin, en 1802, cuando refería
que: “existe un característico y progresivo, pero no muy importante, deterioro de la memoria desde el
inicio de la enfermedad”, aunque con posterioridad el propio Kraepelin reformulara su postulado.
(9)
Otros
autores más contemporáneos también han descrito el déficit en la memoria de trabajo del sujeto
esquizofrénico, alegando que el déficit consiste fundamentalmente en la disminución de las capacidades
de evocación, lo que determina en gran parte el error en la realización de tareas experimentales y
cotidianas.
(9,18,19,20)
No obstante, las alteraciones en la atención que se muestran en dos de los sujetos, particularmente en la
concentración, selección de estímulos relevantes e inhibición de los irrelevantes, pudieran contribuir a la
imposibilidad de la fijación adecuada de la huella mnémica. Esta idea se apoya en la reformulación de
Kraepelin, en la cual exponía que: “la memoria está comparativamente poco alterada”,
(9)
atribuyéndole la
afectación en la memoria al déficit atencional.
(9,17,18,20)
En este sentido, se ha descrito que la dificultad
radica en la discriminación de la información relevante y la accesoria, lo que trae consigo la disminución
de las capacidades atencionales y dificulta el adecuado funcionamiento de los procesos cognoscitivos que
de esta base dependen.
(4,19,20)
Según Galaverna y otros
(7)
el déficit atencional en la esquizofrenia pudiese ser considerado como un
marcador de vulnerabilidad a debutar con esta enfermedad, en la que comprometida la capacidad de
mantener un foco atencional dirigido a una tarea específica. Existe, pues, coherencia con los resultados de
la presente investigación, lo que ayuda a comprender que se tome de referencia como afección principal,
ya que el proceso atencional, como lo comentan Galaverna y otros: “sirve como modulador y potenciador
del funcionamiento de otros sistemas cognitivos […], haciendo difícil aislar el rol de los déficits en la
atención de problemas en estos otros sistemas”.
(7)
Las afectaciones en el orden del pensamiento que se reflejan en dos de los sujetos responden
fundamentalmente al razonamiento y enjuiciamiento, mientras que la nominación y categorización se
muestran más conservadas. El pensamiento en la esquizofrenia adquiere un carácter desorganizado en los
periodos prodrómicos y residuales de esta enfermedad, siendo comprendido desde el concepto de trastorno
formal del pensamiento o pérdida de las asociaciones.
(17,18,22)
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
24
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
La afectación de las funciones ejecutivas se ha encontrado en las capacidades de generar estrategias para
recuperar información, la habilidad de razonamiento abstracto y la flexibilidad cognitiva. Sobre esta
cuestión, Muñoz-Céspedes y otros
(22)
añaden que la afectación pudiese verse evidenciada en la dificultad
que presentan estos sujetos para centrarse en una tarea y finalizarla sin un control ambiental externo, lo
que es correspondiente, inclusive, con lo descrito como déficit en la atención, la presencia de un
comportamiento rígido, perseverante, a veces con conductas estereotipadas, dificultades en el
establecimiento de nuevos repertorios conductuales junto con una falta de capacidad para utilizar
estrategias operativas y en las limitaciones en la productividad y la creatividad con falta de flexibilidad
cognitiva presentes, elementos estos que no difieren de lo anteriormente expuesto como deterioro
cognitivo.
Llama la atención que los dos usuarios con afectación de las funciones ejecutivas manifiestan también
problemas en los mecanismos atencionales y de memoria, que constituyen procesos básicos respecto a
tales funciones. El único sujeto que resolvió bien las tareas correspondientes a esta función, también tiene
conservados relativamente los procesos atencionales. Lo que valida la afirmación de Benedet
(20)
de que:
“la función principal del sistema de alerta es la de aumentar la disposición para recibir información y la
rapidez del procesamiento”, haciendo alusión directa a la relación entre el sistema atencional con las
funciones ejecutivas, incluyéndolo, así, en el complejo ajuste de la conciencia, capacidad limitada y el
control por parte de los niveles superiores de cognición.
Respecto a las potencialidades con que cuentan estos individuos para responder al déficit, estas se ubican
esencialmente en aquellos procesos mentales que están conservados relativamente, entre estos destaca el
lenguaje, en el que los sujetos obtienen buenos resultados tanto en tareas de fluidez verbal como de
comprensión y escritura. Ello se convierte en un recurso esencial para futuros entrenamientos cognitivos.
(6)
En menor medida, la percepción básicamente adecuada de la realidad –cuando están compensados–,
determinados intereses, cierta autonomía funcional y la orientación salutogénica se convierten, en algún
caso en particular, en recursos que pueden ser empleados para abordar el déficit cognitivo. Lo que se ha
constatado en la literatura a través del análisis de los distintos modelos de rehabilitación cognitiva, como
es el caso de la terapia psicológica integrada, en cuyas sus prácticas se procura potenciar niveles de
motivación y realización en actividades diarias, que devienen del propio proceso terapéutico y
contribuyen, a su vez, a la atenuación de los síntomas y el enlentecimiento del progresivo deterioro.
(8,12)
No es, sin embargo, la gestión de redes de apoyo una potencialidad que se haya podido encontrar en
ninguno de las personas estudiadas. Lo que puede haber sucedido producto al abandono familiar, del cual
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
25
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
son víctima los tres individuos. Tal cuestión hace que se imposibilite una adecuada interacción social fuera
del contexto hospitalario, espacio que pudiera potenciar habilidades sociales necesarias y favorecer de
manera importante a la rehabilitación del sujeto. En este sentido, Rebolledo y otro
(23)
, reafirman la
importancia del vínculo afectivo y las redes de apoyo al sujeto esquizofrénico como herramienta de
prioridad para que el individuo no se vuelva ocioso, pierda objetivos e intereses de vida o simplemente no
gestione eficazmente las demandas de la vida cotidiana.
En el caso de estas potencialidades, pese a que es escasa la presencia de estudios sobre el tema, sí se ha
alcanzado a reconocer en algunos autores la defensa de la atención a aquellas. En este sentido, la toma en
cuenta de dichas potencialidades en el desarrollo de acciones de intervención favorece en gran medida el
tratamiento. Benedet
(20)
, reivindica la complejidad de atender el déficit sin conocer lo afectado, haciendo
referencia a la esfera cognitiva. Esta autora hace mención a características muy similares a las encontradas
por el presente estudio, lo que apoya la existencia de recursos conservados.
Asimismo, otros autores,
(4,6,8,13,20)
en una crítica a las teorías del déficit en la esquizofrenia, han expuesto
cómo en algunos sujetos la autonomía funcional o la orientación salutogénica son claves de la efectividad
de los procesos terapéuticos. Ejemplo de esto es la alternativa terapéutica Diálogo Abierto, la que basa su
tratamiento en la articulación de técnicas individuales, grupales y de trabajo en red. Sus resultados avalan
que aquellos sujetos que se encuentran más activos presentan menores índices de recaídas, así como
mayores capacidades para gestionar la vida diaria de manera efectiva.
(6)
En conclusión, las necesidades de rehabilitación cognitiva de los sujetos estudiados pueden describirse
con respecto a los déficits cognitivos en el deterioro principalmente de las funciones de atención y
memoria de trabajo, tanto en lo que se refiere a los procesos de fijación como en las estrategias de
recuperación implicadas en el reconocimiento y el recuerdo. Desde las potencialidades para el manejo del
déficit, se erige como herramienta más favorable para la rehabilitación cognitiva, la conservación relativa
del lenguaje, en lo que respecta a la comprensión, la fluidez verbal y la escritura.
Limitaciones del estudio
La breve población y el diseño metodológico del estudio trae consigo que los datos puedan no ser
generalizables, aun así, el propio estudio es replicable y considerado como un punto de partida para futuras
investigaciones sobre el tema.
______________________
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
26
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
Referencias bibliográficas
1. Ahuir M, Bernardo M, de la Serna E, Ochoa S, Carlson J, Escartín G, et al. Adaptación y validación
española de la Escala Pronóstica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter. Revista de
Psiquiatría y Salud Mental 2009 [acceso: 10/03/2016]; 2(4):140-9. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-psiquiatria-salud-mental-286-articulo-adaptacion-
validacion-espanola-escala-pronostica-S1888989109732331
2. Ladrón de Guevara J. La esquizofrenia y el cuerpo. Un estudio desde el Psicoanálisis de Orientación
Lacaniana [Tesis de Lic. Psicología] Santiago de Cuba: Universidad de Oriente; 2011.
3. González R. Clínica Psiquiátrica Básica Actual. La Habana: Editorial Félix Varela; 2006.
4. Vargas ML. Posibilidades de rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia. Revista de Neurología
2004 [acceso: 24/04/2016]; 38(5):473-8. Disponible en: https://neurologia.com/articulo/2003569
5. González S, Felipe MA, Llanes Y, Oliva I, Moreno RM. Factores de riesgo del deterioro cognitivo en
esquizofrénicos y en pacientes epilépticos. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 2014
[acceso: 12/03/2016]; 12(2). Disponible en:
http://www.revistahph.sld.cu/2015/Nro%202/factores%20de%20riesgo.html
6. Valverde MA. Una crítica a la teoría del déficit cognitivo de la esquizofrenia. Rev. Asoc. Esp.
Neuropsiq. 2012 [acceso: 20/04/2016]; 32(115):521-45. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-57352012000300006&lng=es
7. Galaverna FS, Bueno AM, Morra CA. Perfil neurocognitivo en la esquizofrenia. Revista
Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 2011;11(2):103-13.
8. Gabaldón O, Ruiz M, Bilbao MA, Burguera JM, Alústiza A, Erkizia B, et al. Rehabilitación cognitiva
en trastornos psiquiátricos graves: aplicación de los subprogramas cognitivos de la terapia
psicológica integrada (IPT). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2010 [acceso: 30/04/2016]; 30(1):93-107.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-
57352010000100005&lng=es
9. Espert R, Francisco J, Gadea M. Neuropsicología de la esquizofrenia. Psicología Conductual 1998
[acceso: 26/04/2016]; 6(1):29-48. Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2827024
10. González I, Cáceres MC, LLerena A, Berezc R, Kiivet RA. Estudio de utilización de antipsicóticos en
la esquizofrenia en hospitales de España, Estonia, Hungría y Cuba. Revista del Hospital
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
27
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
Psiquiátrico de La Habana 2004 [acceso: 12/04/2016]; 1(2-3). Disponible en:
http://www.revistahph.sld.cu/hph0204/hph02204.htm
11. Pino O, Guilera G, Nakas-García A, Rufián S, Rojo E. Neurodesarrollo o neurocognición: Revisión
sobre las teorías de la esquizofrenia. Actas Esp Psiquiatr 2014 [acceso: 09/04/2019]; 42(4):185-
95. Disponible en: https://www.actaspsiquiatria.es/repositorio/16/90/ESP/16-90-ESP-185-195-
505420.pdf
12. Roder V, Brenner HD, Kienzle N, Fuentes I. Terapia psicológica integrada para la esquizofrenia.
Granada: Alborán Editores; 2007.
13. Lameda K, Rodríguez G. Funciones ejecutivas en un grupo de pacientes con esquizofrenia. Revista
del Hospital Psiquiátrico de La Habana 2013[acceso: 04/01/2014]; 10(2). Disponible en:
http://www.revistahph.sld.cu/hph2-2013/hph%2007213.html
14. Rodríguez G, Gil J, García E. Metodología de la investigación cualitativa. La Habana: Editorial Félix
Varela; 2008.
15. Ruiz JI. Metodología de la investigación cualitativa. Bilbao: Universidad de Deusto; 2007.
16. Pardo V. Trastornos cognitivos en la esquizofrenia. Estudios cognitivos en pacientes esquizofrénicos:
puesta al día. Revista de Psiquiatría del Uruguay 2005 [acceso: 10/02/2016]; 69(1):71-83.
Disponible en: http://www.spu.org.uy/revista/jun2005/04_edm_02.pdf
17. María J, Colina F. Origen histórico de la esquizofrenia e historia de la subjetividad. Frenia 2011
[acceso: 22 Febrero 2016]; 11:7-26. Disponible en:
http://www.revistaaen.es/index.php/frenia/article/view/16523
18. Millet P. Praxis profesional de enfermería y necesidades de rehabilitación cognitiva en pacientes
esquizofrénicos [Tesis de Lic. Psicología]. Santiago de Cuba: Universidad de Oriente; 2016.
19. Nieva ME. Esquizofrenia y déficit cognitivo. Sistematización de la práctica supervisada realizada en
Casa Club Bien Estar: Universidad Nacional de Córdoba; 2010 [acceso: 15/01/2016] Disponible
en: http://www.fundacionrecuperar.org/tesis/tesis4.pdf
20. Benedet MJ. Neuropsicología cognitiva. Aplicaciones a la clínica y a la investigación. Fundamento
teórico y metodológico de la neuropsicología cognitiva. Madrid: Instituto de Migraciones y
Servicios Sociales; 2002.
21. Asociación Americana de Psiquiatría. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales. Barcelona: Editorial Masson, S. A.; 1995.
Necesidades de rehabilitación cognitiva en sujetos esquizofrénicos
Rev. Hosp. Psiq. Hab. Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. (11-28)
28
Este material es publicado según los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–NoComercial 4.0. Se permite el uso, distribución
y reproducción no comerciales y sin restricciones en cualquier medio, siempre que sea debidamente citada la fuente primaria de publicación.
22. Muñoz-Céspedes JM, Tirapu-Ustárroz J. Rehabilitación de las funciones ejecutivas. Revista de
Neurología 2004 [acceso: 17/02/2016]; 38(7):656-63. Disponible en:
https://www.neurologia.com/articulo/2003411
23. Rebolledo M, Lobato MA. Cómo afrontar la esquizofrenia. Una guía para familiares, cuidadores y
personas afectadas. Madrid: Ediciones Aula Médica; 2005.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
Contribución de autoría
1.
Pedro Ernesto Millet Rodríguez: idea original, revisión bibliográfica, diseño de la investigación,
aplicación de las técnicas, procesamiento de la información y elaboración del informe.
2.
Carlos Joaquín Blanco Colunga: idea original, diseño de la investigación, procesamiento de la
información y elaboración del informe.
3.
José Luis Reyes Escalona: idea original, aplicación de las técnicas, procesamiento de la
información y elaboración del informe.
*Todos los autores hemos leído, revisado y aprobado el manuscrito final.
