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Volumen 16 | Nº 1 | Año 2019 | Pág. 1-10 ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
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Revista del Hospital Psiquiátrico de
La Habana
Artículo Original
Trastornos mentales y mortalidad del paciente grave
Mental Disorders and Mortality of the Seriously Ill Patient
Reinaldo Elias Sierra
a
, Karla Elías Armas
b
, Benavides Enrique Pupo Duran
c
, Max Santiago
Bordelois Abdo
a
, Leyanis Lecourtois Mendoza
a
, Yadira del Pilar Fong Berguelich
d
a. Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo, Hospital General Docente “Dr. Agosthino Neto”. Guantánamo, Cuba.
b. Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo, Facultad de Medicina. Guantánamo, Cuba.
c. Hospital Psiquiátrico “Luis Ramírez López”. Guantánamo, Cuba.
d. Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo, Facultad de Medicina, Policlínico Universitario “Mártires del 4 de
agosto”. Guantánamo, Cuba.
Recibido: 12/11/2018
Aceptado: 29/12/2018
Resumen
Introducción: Hoy se polemiza sobre la influencia de la comorbilidad psiquiátrica en la letalidad del
paciente grave.
Objetivo: Describir la influencia de los trastornos mentales en la mortalidad del paciente ingresado en la
unidad de cuidados intensivos del Hospital General Docente “Dr. Agosthino Neto” durante el 2018.
Método: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. El grupo estudio (n = 30)
se conformó por pacientes con trastornos mentales y le grupo control (n = 30) por pacientes sin estas
afecciones. Los pacientes que participaron en cada grupo fueron seleccionados de modo aleatorio. El
tamaño de la muestra se determinó por conveniencia. Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo,
puntuación al ingreso de las escalas APACHE II y Glasgow, antecedente de diagnóstico psiquiátrico antes
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del ingreso, diagnóstico clínico que motivó el ingreso, resultado de las acciones realizadas en la unidad
(ventilación mecánica no invasiva, destete de la ventilación mecánica, cateterismo venoso central,
desescalamiento de la sedorelajación, cooperación satisfactoria en atención médica, sedación parenteral,
estadía, y estado al egreso.
Resultados: Se precisó que los pacientes con trastornos mentales tuvieron mayor probabilidad de muerte
(OR = 13,0; p = 0,0000).
Conclusión: Los trastornos mentales influyen en la mortalidad del paciente ingresado en la unidad de
cuidados intensivos del Hospital General Docente “Dr. Agosthino Neto”.
Palabras clave: Trastorno mental, psiquiatría de enlace, medicina intensiva, paciente grave.
Abstract
Introduction: Today there is controversy about the influence of psychiatric comorbidity on mortality of
the seriously ill patient.
Objective: Describe the influence of mental disorders on the mortality of patients admitted to the
intensive care unit at Dr. Agosthino Neto General Teaching Hospital in 2018.
Method: A descriptive, retrospective and cross-sectional study was carried out. The study group (n = 30)
was made up of patients with mental disorders and the control group (n = 30) consists of patients without
these conditions. The patients who participated in each group were randomly selected. The sample size
was determined by convenience. The following variables were studied: age, sex, score on admission of
the APACHE II and Glasgow scales, history of psychiatric diagnosis before admission, clinical diagnosis
that motivated admission, result of actions carried out in the unit (non-invasive mechanical ventilation,
weaning from mechanical ventilation, central venous catheterization, sedation de-escalation, satisfactory
cooperation in medical care, parenteral sedation, stay, and discharge status).
Results: It was specified that patients with mental disorders had a higher probability of death (OR = 13.0;
p = 0.0000).
Conclusion: Mental disorders influence the mortality of patients admitted to the intensive care unit at Dr.
Agosthino Neto General Teaching Hospital.
Keywords: Mental disorder, liaison psychiatry, intensive medicine, seriously ill patient.
Trastornos mentales y mortalidad del paciente grave
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3
Introducción
Trastorno mental (TM) es un término polisémico, que engloba una gama heterogénea de pacientes con
desequilibrio de la salud mental, de duración prolongada y que comportan un grado variable y persistente
de discapacidad y disfunción social. Incluyen los trastornos de la esfera psicótica, afectiva y por abuso o
dependencia de sustancias; se caracterizan por una combinación de alteraciones del pensamiento, la
percepción, las emociones, la conducta y las relaciones con los demás.
(1,2)
Los TM se consideran como un problema de salud.
(3,4)
Se estima que entre un 1,5 y 2,5 por cada 1000
personas de la población general presenta uno de estos trastornos.
(5,6,7,8)
Sin embargo, no son suficientes
los estudios que aborden los TM en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos
polivalente (UCI), en cuyo ámbito es difícil el diagnóstico. Tampoco está suficientemente esclarecida la
influencia de los TM en el pronóstico del paciente crítico.
Los autores de este estudio no encontraron artículos que esclarecieran la influencia de los TM en el
pronóstico del paciente crítico en el ámbito de UCI, y tampoco hallaron algún estudio realizado en la
provincia Guantánamo, Cuba, que diera respuesta a esta incertidumbre. Por lo anterior el objetivo de la
investigación fue determinar la influencia de los TM en la mortalidad del paciente ingresado en la UCI
del Hospital General Docente “Dr. Agosthino Neto” durante el 2018.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal, aprobado por el comité de ética del
Hospital General Docente “Dr. Agosthino Neto”. Cada paciente ofreció su consentimiento informado para
ser incluido en el estudio, en caso de que el paciente no estuviera apto para responder por él mismo, se le
solicitó al familiar que lo representaba ante el equipo de salud.
El diagnóstico de TM se realizó por el consenso de un médico intensivista, un psiquiatra y un psicólogo,
y se asumieron los criterios de Badia y otros
(9)
sobre la clasificación de los trastornos mentales en la UCI.
El universo de estudio estuvo constituido por el total de pacientes ingresados en la UCI durante el 2018
(n = 549). Luego se seleccionó una muestra aleatoria, cuyo tamaño se determinó por conveniencia. Se
conformaron dos grupos, uno que se constituyó por 30 pacientes con TM (grupo estudio) y otro que se
conformó por 30 pacientes sin TM (grupo control).
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Se estudiaron las variables: edad, sexo, puntuación de las escalas APACHE II y Glasgow al ingreso,
antecedente de diagnóstico psiquiátrico antes del ingreso en la UCI, diagnóstico clínico que motivó el
ingreso, resultado de las acciones realizadas en la unidad (ventilación mecánica no invasiva [VMNI],
destete de la ventilación mecánica (VM), cateterismo venoso central), desescalamiento de la
sedorelajación, cooperación satisfactoria en atención médica, sedación parenteral, estadía en UCI, y estado
al egreso (vivo o fallecido). Se consideró que la muerte estuvo dinamizada por el TM cuando por causa
de este el paciente no cooperaba satisfactoriamente en las acciones dirigidas al manejo de la enfermedad
que condicionó su ingreso en la UCI.
La información se obtuvo de la historia clínica de cada paciente. Para el análisis estadístico, se utilizó la
media y desviación típica (X ± DT) para las variables cuantitativas. Para las variables cualitativas se
empleó la frecuencia absoluta y el porcentaje. Para la comparación de las variables cualitativas y
cuantitativas se utilizó el Chi cuadrado y t de Student, respectivamente. Se calculó además el Odds Ratio
(OR: razón de probabilidad). Se consideró como nivel de significación el valor de p < 0,05.
Resultados
La tabla 1 muestra que los subgrupos de pacientes, con o sin trastornos mentales, no difirieron respecto al
sexo, la edad y puntuaciones de las escalas Glasgow y ASPACHE II (p > 0,05); y el mayor porcentaje de
los fallecidos tenían TM (0,019). Los pacientes con TM presentaron mayor riesgo de fallecer (OR 4,33; p
≤ 0,019).
Tabla 1 - Caracterización de los pacientes de acuerdo con la presencia de trastorno mental, edad, sexo y
puntuación de las escalas Glasgow y Apache II
Variable
Trastorno mental
p
Presente
Ausente
52,4 ± 12,8
53,5 ± 11,4
0,351
Sexo (n)
Femenino
13
17
0,196
Masculino
18
12
13,1 ± 2,5
12,2 ± 3,3
0,621
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5
16,1 ± 2,5
15,1 ± 2,5
0,523
Estado al egreso (n)
Vivos
18
26
0,019
Fallecidos
12
4
La tabla 2 resume que el diagnóstico psiquiátrico más común fue el trastorno afectivo bipolar (30 %); la
letalidad fue superior en aquellos pacientes con esquizofrenia (83,3 %; OR = 3,00). En general la letalidad
en el subgrupo pacientes con TM fue de 66,6 %.
Tabla 2 - Caracterización de los pacientes de acuerdo con el diagnóstico psiquiátrico previo y su estado
al egreso de la unidad de cuidados intensivos
Diagnóstico psiquiátrico
Estado al egreso
Total
Letalidad
OR
Fallecidos
Vivos
n
%
n
%
n
%
Trastorno afectivo bipolar
6
30
3
30
9
30
66,7
1,00
Esquizofrenia
5
25
1
10
6
20
83,3
3,00
Alcoholismo crónico
4
20
1
10
5
16,7
80,0
2,25
Enfermedad de Alzheimer
3
15
1
10
4
13,3
75,0
1,59
Retraso mental
2
10
1
10
3
10
66,7
1,00
Histeria de conversión
0
0
2
20
2
6,7
0
NA*
Trastorno ansiedad generalizada
0
0
1
10
1
3,3
0
NA
*
Total
20
66,7
10
33,3
30
100
66,6
NA
*
*
NA: no aplica el cálculo
En la tabla 3 se observa que los pacientes con TM ingresaron en la UCI, sobre todo, por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (n = 6). La letalidad de las enfermedades físicas fue superior en los
pacientes con TM (p < 0,05).
Tabla 3 - Caracterización de los pacientes de acuerdo con el diagnóstico que motivó su ingreso en la
unidad de cuidados intensivos
Con trastorno mental
Sin trastorno mental
OR
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6
Diagnóstico
clínico
Fallecidos
Vivos
Total
Letalidad
Fallecidos
Vivos
Total
Letalidad
n
n
n
n
n
n
EPOC
5
1
6
83,3
2
6
7
28,6
2,5
Neumonía GAC
3
1
4
75,0
1
4
5
20,0
12,0
Posoperado
complicado
1
1
2
50,0
1
7
8
12,5
7,0
E.
cerebrovascular
2
1
3
66,7
1
5
6
16,7
3,3
Intoxicación
exógena AV
2
3
5
40,0
0
0
1
0
NA
Ahorcamiento I
2
1
3
66,7
0
0
0
0
NA
Infarto del
miocardio
1
1
2
50,0
1
2
3
33,3
2,0
EI por etanol
4
1
5
80,0
0
0
0
0
NA
Leyenda: EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, GAC: grave adquirida en comunidad, E:
enfermedad, AV: aguda voluntaria, I: incompleto EI: encefalopatía por intoxicación; NA: no aplica el
cálculo
La tabla 4 revela que en los pacientes con TM fue más común el fracaso de la VMNI (p = 0,037), el fallo
del destete de la VM (p = 0,045), la retirada voluntaria de la catéter venoso central (p = 0,05), el uso
prolongado de fármacos sedorelajantes (p = 0,0006), el fallo del desescalamiento del uso de estos fármacos
(p < 0,001) y fue mayor la estadía en la UCI (p = 0,000). En este grupo fue inferior el porcentaje que
cooperó satisfactoriamente para su atención médica (p = 0,004).
Tabla 4 - Distribución de los pacientes de acuerdo con la relación entre los trastornos mentales y los
resultados de los procedimientos realizados en la unidad de cuidados intensivos
Procedimientos realizados en la UCI
Trastorno mental
OR
p
Presente
Ausente
n
n
Fracaso de ventilación mecánica no invasiva
11
4
3,76
0,03689
Trastornos mentales y mortalidad del paciente grave
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7
Fallo del destete de la ventilación mecánica
12
5
3,33
0,04491
Retirada voluntaria catéter venoso central
9
3
3,86
0,050
Fallo desescalamiento sedorelajación
13
3
6,88
0,003
Cooperación satisfactoria en atención médica
9
25
0,16
0,0000
Sedación parenteral prolongada (> 3 días)
19
6
9,91
0,0000
Estadía prolongada en UCI (> 7 días)
20
4
13,0
0,0000
En el 85,03 % (n = 17) de los pacientes con TM fallecidos (n = 20), estas afecciones influyeron en el
proceso que lo condujo a la muerte (Z = 12,25; p < 0,01); mientras que solamente 3 (14,97 %) estuvo
relacionado con la gravedad de la enfermedad que motivó el ingreso en la UCI.
Discusión
Los resultados de este estudio indican que en el contexto donde se realizó la investigación, los TM
determinan en alguna medida la letalidad del paciente grave, por lo que en aquellos con estos trastornos
la evolución clínica fuera menos satisfactoria.
Se estima que entre un 8-30 % de los pacientes que ingresan en una UCI presentan algún TM como como
antecedente personal o como motivo de ingreso.
(7,8)
Sin embargo hay controversias sobre la influencia de
la comorbilidad psiquiátrica en la letalidad de las enfermedades que afectan al paciente grave; algunos
autores aseguran que incrementa la mortalidad,
(3,8,9)
pero otros niegan este criterio.
(10,11)
Diversos investigadores aseguran que los TM incrementan la mortalidad prematura, de hecho, en los
pacientes afectados la esperanza de vida se reduce hasta un 20 %;
(3,11)
y hasta un 60 % de los fallecidos
muere, sobre todo, por enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, EPOC o neumonía, lesiones no
intencionales y suicidio. Sin embargo, no se encuentra un estudio riguroso que permita determinar los
factores de riesgos que puedan contribuir a su prevención o adecuación de la asistencia médica a estos
pacientes en la UCI con las consideraciones estrictamente psiquiátricas.
(2,9,12,13,14,15,16)
Se considera que la mayor comorbilidad de los pacientes con TM puede estar en relación con un estilo de
vida poco saludable pues se observó que en ellos fue más común el hábito de fumar, el consumo de alcohol,
el sedentarismo y la dieta insana, la malnutrición, el escaso autocuidado corporal y de la higiene bucal,
que ocasionan mayor riesgo de infecciones. Tampoco se descartan los posibles efectos de los
antipsicóticos, ya que generan sobrepeso, dislipemia, reducen la sensibilidad al dolor y lilita la
concientización de la enfermedad. Lo anterior provoca que los pacientes con TM no siempre comuniquen
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con prontitud los síntomas y, por tanto, se produzcan retrasos en la evaluación clínica o
infradiagnósticos.
(4,7)
También la enfermedad mental hace menos probable que el paciente colabore con la realización de los
procederes diagnósticos o el cumplimiento de las terapéuticas, además, en ocasiones los profesionales y
familiares subvaloran los síntomas y les atribuyan un origen psicosomático, lo que condiciona
insuficiencias en la atención médica.
Además, suelen ser pacientes que demandan mayores dosis de sedantes para controlar sus
comportamientos y esto. a su vez. limita el destete y prolonga el uso de VAM con la necesidad de
traqueostomía, limita la movilización en la cama, incrementa la hospitalización. Todo ello favorece la
incidencia de infecciones asociadas a los cuidados sanitarios, las úlceras de decúbito y eleva el riesgo de
mortalidad.
El estudio reveló la necesaria consideración de la psiquiatría de enlace en función de los cuidados de salud
mental en los pacientes críticos. La socialización de los resultados puede motivar a que los intensivistas
se motiven por la autopreparación en esta área del saber.
En conclusión, los trastornos mentales influyen en la mortalidad del paciente ingresado en la unidad de
cuidados intensivos del Hospital General Docente “Dr. Agosthino Neto”, de Guantánamo.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Contribución de autoría
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