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Revista del Hospital Psiquiátrico de
La Habana
Volumen 23 | Año 2026 | Publicación continua
ISSN: 0138-7103 | RNPS: 2030
_____________________________________________
Artículo de revisión
Disfunción autonómica como predictor de trastornos
cognitivos postoperatorios en adultos mayores. Revisión
Sistemática
Autonomic Dysfunction as a Predictor of Postoperative
Cognitive Disorders in Older Adults. A Systematic
Review
Annier Jesús Fajardo Quesada¹
Zaily Fuentes Díaz ²
René Herrero Pacheco³
¹Universidad de Ciencias Médicas de Granma. Facultad de Ciencias Médicas de Bayamo. Granma, Cuba.
²Hospital Provincial Docente de Oncología María Curie, Servicio de Anestesiología y Reanimación. Camagüey, Cuba.
³Hospital Provincial Clínico Quirúrgico “Carlos Manuel de Céspedes”. Granma, Cuba.
Recibido: 30/03/2026
Aceptado:17/04/2026
Editores: Salvador González Pal
Disfunción autonómica como predictor de trastornos cognitivos postoperatorios en adultos mayores. Revisión
sistemática
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Esta obra está bajo licencia https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.es_ES
Resumen
Introducción: El envejecimiento poblacional ha incrementado la cirugía en adultos mayores,
quienes presentan mayor riesgo de delirium y disfunción cognitiva postoperatoria. El sistema
nervioso autónomo emerge como candidato biológico relevante para la predicción de estas
complicaciones. por su funciona en la modulación de respuesta al estrés quirúrgico.
Objetivo: Sintetizar la evidencia disponible sobre la asociación entre biomarcadores de
disfunción autonómica y el riesgo de delirium y disfunción cognitiva postoperatoria en
adultos mayores sometidos a cirugía.
Método: Revisión sistemática siguiendo directrices PRISMA 2020. Búsqueda de artículos
publicados en PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, Embase y Google Scholar
desde enero de 2000 hasta febrero de 2025. Se incluyeron estudios originales en adultos
mayores de 60 años con mediciones autonómicas preoperatorias, intraoperatorias o
postoperatorias y evaluación cognitiva postoperatoria mediante instrumentos validados. La
calidad metodológica se evaluó con la escala de Newcastle-Ottawa.
Resultados: Se identificaron catorce estudios elegibles. La variabilidad de la presión arterial
intraoperatoria elevada predijo delirium en cinco estudios independientes con cirugía
ortopédica y cardíaca, mostrando asociación dosis-respuesta. La variabilidad de la frecuencia
cardiaca reducida se asoció con mayor riesgo de delirium, aunque con resultados divergentes
según el momento de medición. No se identificaron estudios sobre sensibilidad barorrefleja.
La evidencia sobre índices simpático-vagales fue limitada y metodológicamente
heterogénea.
Conclusiones: Los biomarcadores autonómicos, particularmente la variabilidad de la presión
arterial intraoperatoria, muestran potencial consistente para estratificar riesgo de delirium
postoperatorio. Se necesitan estudios prospectivos multicéntricos que evalúen la utilidad
incremental de estos biomarcadores sobre predictores clínicos convencionales y establezcan
umbrales clínicos válidos.
Palabras clave: sistema nervioso autónomo; variabilidad de la frecuencia cardiaca;
variabilidad de la presión arterial; delirium postoperatorio; disfunción cognitiva
postoperatoria; cirugía geriátrica.
Abstract
Introduction: Population aging has increased surgery in older adults who are at higher risk
of delirium and postoperative cognitive dysfunction. The autonomic nervous system emerges
as a relevant biological candidate for predicting these complications, given its role in
modulating the response to surgical stress.
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Objective: Synthesize the available evidence on the association between biomarkers of
autonomic dysfunction and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction in
older adults undergoing surgery.
Method: A systematic review following PRISMA 2020 guidelines was carried out. A search
was conducted for articles published from January, 2000 to February 2025 in
PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, Embase, and Google Scholar databases.
Original studies in adults over 60 years with preoperative, intraoperative or postoperative
autonomic measurements, and postoperative cognitive assessment by means of validated
instruments were included. Methodological quality was assessed using Newcastle-Ottawa
Scale.
Results: Fourteen eligible studies were identified. Elevated intraoperative blood pressure
variability predicted delirium in five independent studies involving orthopedic and cardiac
surgery, showing a dose-response association. Reduced heart rate variability was associated
with a higher risk of delirium in six studies, although with divergent results depending on the
time of measurement. No studies on baroreflex sensitivity were identified. Evidence on
sympathovagal indices was limited and methodologically heterogeneous.
Conclusions: Autonomic biomarkers, particularly intraoperative blood pressure variability,
show consistent potential for stratifying the risk of postoperative delirium. Prospective,
multicenter studies are needed to assess the incremental usefulness of these biomarkers over
conventional clinical predictors, and to establish valid clinical thresholds.
Keywords: autonomous nervous system; heart rate variability; blood pressure variability;
postoperative delirium; postoperative cognitive dysfunction; geriatric surgery.
Introducción
El envejecimiento poblacional ha convertido a la cirugía en adultos mayores en un desafío
creciente para los sistemas de salud globales, con proyecciones que indican que para el año
2030 más del cincuenta por ciento de los procedimientos quirúrgicos se realizarán en
pacientes mayores de sesenta y cinco años. (1) Los pacientes geriátricos presentan mayor
riesgo de complicaciones postoperatorias debido a la fragilidad fisiológica, comorbilidades
acumuladas y reducción de la reserva funcional de múltiples sistemas orgánicos, entre las
cuales los trastornos cognitivos postoperatorios constituyen un problema clínico significativo
por su alta incidencia, morbilidad asociada y efectos prolongados sobre la recuperación
funcional y la calidad de vida. (2)
El delirium postoperatorio y la disfunción cognitiva postoperatoria representan dos
manifestaciones distintas pero relacionadas de deterioro neurocognitivo perioperatorio que
afectan a una proporción sustancial de pacientes ancianos sometidos a procedimientos
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quirúrgicos. El delirium postoperatorio es un estado agudo de fluctuación en la atención y
conciencia, con incidencia que oscila entre el cinco y el treinta por ciento tras cirugía no
cardíaca y hasta el cincuenta por ciento tras cirugía cardíaca en población geriátrica, mientras
que la disfunción cognitiva postoperatoria se caracteriza por deterioro sutil, pero prolongado
en funciones cognitivas superiores, detectable entre el diez y el cuarenta por ciento de adultos
mayores post-cirugía. (3,4) Ambas condiciones se asocian con mayor mortalidad a corto y largo
plazo, deterioro funcional significativo, aumento de costos sanitarios, prolongación de la
estancia hospitalaria, y posible deterioro cognitivo crónico que compromete la independencia
y calidad de vida de los supervivientes. (5)
A pesar del reconocimiento creciente de estos trastornos cognitivos como complicaciones
graves del acto quirúrgico en los ancianos, la identificación preoperatoria de pacientes de alto
riesgo sigue siendo subóptima en la práctica clínica contemporánea. Los instrumentos
actuales de evaluación de riesgo cognitivo se basan principalmente en factores demográficos
básicos, comorbilidades médicas y escalas de fragilidad funcional, sin incorporar medidas
fisiológicas objetivas de la reserva funcional del organismo, ni marcadores biológicos que
reflejen la capacidad de respuesta al estrés quirúrgico. (6) Esta limitación impide una
estratificación de riesgo precisa y la implementación de protocolos de neuroprotección
personalizados que podrían mitigar la incidencia de estas complicaciones.
El sistema nervioso autónomo emerge como un candidato biológico relevante y plausible
para la predicción de vulnerabilidad cognitiva perioperatoria, dado su papel central en la
modulación de la respuesta al estrés, la regulación cardiovascular y la interacción con el
sistema inmune. Con el envejecimiento fisiológico, se produce una disminución progresiva
de la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la sensibilidad barorrefleja, junto con un
desequilibrio hacia el predominio simpático que refleja una reducción en la reserva
autonómica y una mayor vulnerabilidad al estrés fisiológico agudo.(7) Estos cambios
neurovegetativos se vinculan fisiopatológicamente con inflamación sistémica crónica de bajo
grado, disfunción endotelial vascular y alteraciones en la autorregulación de la perfusión
cerebral, mecanismos todos implicados en la génesis del delirium y la disfunción cognitiva
postoperatoria. (8,9)
El eje cerebro-corazón-inmune proporciona un marco teórico firme y emergente para
comprender las relaciones entre disfunción autonómica y deterioro cognitivo perioperatorio,
integrando múltiples vías fisiopatológicas en un modelo coherente. El reflejo colinérgico
antiinflamatorio, mediado principalmente por el nervio vago a través de la unión
neuromuscular con la capa muscular de la pared intestinal y otros órganos, modula la
respuesta inflamatoria sistémica mediante la inhibición de la liberación de citoquinas
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proinflamatorias. (10) Además la pérdida del tono vagal observada en ancianos frágiles puede
exacerbar la respuesta neuroinflamatoria postoperatoria, comprometiendo la homeostasis
neuronal y la integridad de la barrera hematoencefálica. Asimismo, la variabilidad de la
presión arterial intraoperatoria puede reflejar inestabilidad hemodinámica que compromete la
autorregulación cerebral, generando episodios repetidos de hipoperfusión seguidos de
reperfusión con estrés oxidativo y daño neuronal agudo. (11)
La identificación de biomarcadores autonómicos predictivos válidos y confiables permitiría
estratificar el riesgo preoperatoriamente de manera objetiva, identificar pacientes vulnerables
antes de la exposición al estrés quirúrgico y potencialmente guiar intervenciones preventivas
personalizadas como ajustes en la técnica anestésica, protocolos de neuroprotección
farmacológica o monitorización hemodinámica avanzada. Sin embargo, la evidencia actual
está dispersa en múltiples publicaciones de diversos contextos quirúrgicos, con
heterogeneidad metodológica significativa en cuanto a momentos de medición, parámetros
específicos evaluados y definiciones de desenlaces cognitivos, lo que dificulta la síntesis de
conclusiones claras y aplicables para la práctica clínica. (12)
Esta revisión sistemática tiene como objetivo sintetizar la evidencia disponible sobre la
asociación entre biomarcadores de disfunción autonómica y el riesgo de delirium y
disfunción cognitiva postoperatoria en adultos mayores sometidos a cirugía.
Metodología
Se realiza una revisión sistemática siguiendo las directrices del Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020. (13)
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda sistemática y exhaustiva en las siguientes bases de datos electrónicas
principales: PubMed/MEDLINE (vía interfaz NCBI), Scopus (Elsevier), Web of Science
Core Collection (Clarivate Analytics), Embase (Elsevier) y Google Scholar (para
identificación de literatura gris y referencias adicionales). El período de búsqueda abarcó
desde enero de 2000 hasta febrero de 2025, sin restricciones de idioma para maximizar la
sensibilidad de la estrategia.
La estrategia de búsqueda para PubMed/MEDLINE se construyó utilizando términos
controlados del Medical Subject Headings (MeSH) combinados con palabras clave libres
mediante operadores boleanos, estructurada en tres dominios conceptuales principales:
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Términos relacionados con función y disfunción del sistema nervioso autónomo,
incluyendo "autonomic nervous system", "autonomic dysfunction", "heart rate
variability", "HRV", "blood pressure variability", "BPV", "baroreflex sensitivity",
"sympathovagal balance", "sympathetic activity", "parasympathetic activity" y
"LF/HF ratio";
Términos relacionados con resultados cognitivos postoperatorios, incluyendo
"postoperative delirium", "postoperative cognitive dysfunction", "POCD",
"delirium", "cognitive dysfunction", "cognitive decline" y "neurocognitive disorder";
Términos poblacionales para adultos mayores, incluyendo "aged", "elderly", "older
adults", "geriatric" y "aging". La estrategia completa fue adaptada específicamente
para cada base de datos manteniendo la equivalencia conceptual y sintáctica según las
particularidades de cada sistema de indexación.
Se realizó búsqueda manual complementaria en las listas de referencias de todos los estudios
incluidos y en revisiones narrativas relevantes previamente identificadas para detectar
estudios adicionales que pudieran haber sido omitidos por la estrategia electrónica. No se
realizó contacto directo con autores para obtener datos no publicados.
Criterios de elegibilidad
Los criterios de inclusión fueron definidos a priori mediante el paradigma Población,
Exposición, Comparador, Desenlace (PICO) adaptado para estudios observacionales. Se
incluyeron diseños de cohorte prospectivos o retrospectivos, estudios transversales analíticos
y estudios de casos y controles.
La población objetivo consistió en adultos de sesenta años o más sometidos a cualquier tipo
de cirugía, ya fuera electiva o urgente, cardíaca o no cardíaca, mayor o menor. La exposición
requerida fue la evaluación objetiva y cuantitativa de biomarcadores autonómicos en el
período preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio temprano (dentro de las primeras
setenta y dos horas), que incluyó sin limitar: la variabilidad de la frecuencia cardiaca; la
presión arterial; la sensibilidad barorrefleja;, los índices de balance simpático-vagal e
inestabilidad hemodinámica objetivamente cuantificada. Los desenlaces primarios fueron el
diagnóstico de delirium postoperatorio mediante criterios validados internacionalmente,
Confusion Assessment Method (CAM), Intensive Care Units (ICUs) (CAM-ICU),
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III/IV/V (DSM-III/IV/V) y
disfunción cognitiva postoperatoria evaluada mediante baterías neuropsicológicas
estandarizadas con comparación preoperatoria.
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Criterios de inclusión: artículos originales publicados en revistas científicas arbitradas por
pares desde el año 2000 hasta la fecha límite de búsqueda.
Criterios de exclusión: revisiones sistemáticas; metaanálisis; cartas al editor; editoriales;
reportes de caso o series de casos con muestra menor a diez participantes; estudios sin
evaluación objetiva cuantitativa de función autonómica que se basaron únicamente en escalas
clínicas subjetivas de autonomía funcional; estudios sin evaluación cognitiva postoperatoria
sistemática y validada; estudios en población pediátrica exclusivamente menor de sesenta
años; y estudios donde la exposición autonómica se midió solo en el contexto de
enfermedades neurodegenerativas establecidas como demencia o enfermedad de Parkinson,
sin separar resultados para población quirúrgica general.
Selección de estudios y extracción de datos
Dos revisores independientes evaluaron de manera ciega los títulos y resúmenes de todas las
referencias identificadas en la búsqueda inicial para determinar elegibilidad potencial. Los
artículos considerados potencialmente relevantes por cualquiera de los dos revisores fueron
recuperados en texto completo y evaluados independientemente contra los criterios de
inclusión y exclusión definidos. Las discrepancias en cualquier etapa del proceso de
selección fueron resueltas mediante discusión consensuada entre los dos revisores, o
mediante arbitraje de un tercer revisor senior en caso de desacuerdo persistente.
Se diseñó y pilotó un formulario estandarizado de extracción de datos en Microsoft Excel
(Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) que incluyó los siguientes dominios:
Características bibliográficas del estudio (autor, año, país de realización, diseño
metodológico, período de reclutamiento).
Características de la población (tamaño muestral total y por grupo, edad media y
desviación estándar o mediana y rango intercuartílico según reporte original, criterios
específicos de inclusión y exclusión, tipo de cirugía realizada).
Características de la exposición (biomarcador o biomarcadores autonómicos
evaluados, momento específico de medición respecto al procedimiento quirúrgico,
método y técnica de medición utilizada, parámetros específicos reportados y sus
unidades).
Características del desenlace (definición operacional específica de delirium o
disfunción cognitiva postoperatoria, método y herramienta de evaluación utilizada,
momento o momentos de evaluación postoperatoria, incidencia observada en la
muestra).
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Características analíticas (variables de confusión consideradas en los análisis
multivariados, medidas de efecto reportadas como odds ratio (OR), riesgo relativo o
diferencias de medias con sus respectivos intervalos de confianza del noventa y cinco
por ciento y valores p).
Evaluación de calidad metodológica (escala y puntuación específica obtenida).
Evaluación de la calidad metodológica
La calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los estudios incluidos fueron evaluados
utilizando instrumentos validados específicos según el diseño de cada estudio. Para los
estudios de cohorte y de casos-controles, se aplicó la escala de Newcastle-Ottawa (NOS) para
estudios no aleatorizados, que evalúa ocho dominios agrupados en tres categorías: selección
de la cohorte, comparabilidad entre grupos y determinación del desenlace. (14)
Se consideraron estudios de alta calidad metodológica aquellos que obtuvieron puntuación
igual o superior a siete sobre nueve puntos posibles, calidad moderada con puntuación entre
cuatro y seis, y baja calidad con puntuación inferior a cuatro. Para estudios no aleatorizados
de intervenciones específicas, se consideró adicionalmente la herramienta Risk Of Bias In
Non-randomized Studies - of Interventions (ROBINS-I) para evaluar sesgos específicos de
estudios con componente intervencional. (15)
Síntesis de la evidencia
Dada la heterogeneidad metodológica anticipada en poblaciones estudiadas, diseños de
investigación, métricas autonómicas específicas empleadas y definiciones operacionales de
los desenlaces cognitivos, se realizó una síntesis narrativa cualitativa en lugar de un meta
-análisis cuantitativo agregado. Los estudios fueron agrupados y analizados según el
biomarcador autonómico principal evaluado en cuatro categorías principales: variabilidad de
la frecuencia cardiaca, variabilidad de la presión arterial, sensibilidad barorrefleja e índices
de balance simpático - vagal, con una categoría adicional para inestabilidad hemodinámica
intraoperatoria cuando se evaluó como constructo separado de la variabilidad de presión
arterial. Dentro de cada categoría, se describieron los hallazgos principales, la consistencia o
inconsistencia de las asociaciones reportadas, las limitaciones metodológicas específicas y la
calidad de la evidencia disponible. Se evaluó la posibilidad teórica de meta-análisis mediante
criterios de heterogeneidad clínica y estadística, determinando que la diversidad en
momentos de medición y parámetros reportados no permitía un análisis agregado válido.
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Resultados
Resultados de la búsqueda
La búsqueda sistemática inicial identificó 3,247 referencias únicas tras eliminar duplicados
electrónicos y manuales. Tras la revisión de títulos y resúmenes por dos evaluadores
independientes, 89 artículos fueron considerados potencialmente elegibles y recuperados
para evaluación en texto completo. Finalmente, 14 estudios cumplieron de manera integral
los criterios de inclusión predefinidos y fueron incluidos en la síntesis cualitativa final. El
proceso detallado de selección y las razones de exclusión se presentan en el Diagrama de
flujo PRISMA (Figura 1).
Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA de la selección de estudios sobre disfunción autonómica y trastornos
cognitivos postoperatorios
Características generales de los estudios incluidos
La Tabla 1 resume las características demográficas, metodológicas y clínicas de los catorce
estudios incluidos en la revisión. La distribución geográfica mostró predominio de estudios
realizados en China (9 ) y Japón (3), con un estudio adicional realizado en Estados Unidos y
uno en Noruega. La mayoría de los diseños fueron cohortes prospectivas (7) o retrospectivas
(7), sin estudios de casos y controles ni ensayos clínicos aleatorizados identificados.
Los tamaños muestrales variaron ampliamente desde 30 pacientes en estudios pilotos, hasta
5, 171 pacientes en el estudio de cohorte más grande, con edades medias que oscilaron entre
65 y 83 años según el estudio específico. Los tipos de cirugía evaluados incluyeron
predominantemente los procedimientos ortopédicos mayores como, la reparación de fractura
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de cadera y el reemplazo articular, además, la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea,
la torácica mayor, la esofágica y laringectomía.
Tabla 1. Características generales de los 14 estudios incluidos
Estudio,
año
País Diseño N Edad
media
(DE)
Tipo de cirugía Biomarcador
ANS
Desenlace
cognitivo
Calidad
(NOS)
Chang et
al., 2021
(16)
China Cohorte
prospectiva
294 69.5 (7.4) Ortopédica
(espinal)
HRV 24h
postop
Delirium (3D-
CAM)
7/9
Echizen
et al.,
2021 (17)
Japón Cohorte
piloto
30 67
(aprox.)
Esofágica HRV preop
(10 min)
Delirium
(psiquiatra)
5/9
Li et al.,
2023 (18)
China Casos-
controles
60 68.5 Reemplazo cadera HRV
preop/postop
POCD (batería
neuropsicológica)
6/9
Ernst et l.
2020 (19)
Noruega Cohorte
prospectiva
54 83.5 (8.6) Fractura cadera HRV preop (5
min)
Delirium (CAM) 6/9
Satomoto
et al,
2023 (20)
Japón Cohorte
prospectiva
36 75.0 (7)
vs 73.6
(5)
Cardíaca HRV preop (5
min)
Delirium (CAM-
ICU)
6/9
Yangm et
al 2025
(21)
China Cohorte
retrospecti
va
1002 79 (RIC
73-84)
Fractura cadera CV-MAP
intraop
Delirium
(DSM-5)
7/9
Ettoumi
et al.,
2024 (22)
EUA Cohorte
retrospecti
va
5171 71 (66-
77)*
No cardíaca mayor Tiempo MAP
<65 mmHg
Delirium (CAM) 8/9
Shen et
al.,2024
(23)
China Cohorte
retrospecti
va
2164 65 (57-
71)*
Cardíaca ARV
perioperatorio
Delirium (CAM-
ICU)
7/9
Cai et al.,
2023 (24)
China Cohorte
prospectiva
486 66 Laparoscópica
colon
ARV intraop Delirium
(CAM/CAM-
ICU)
6/9
Zhang et
al., 2016
(25)
China Cohorte
prospectiva
150 72 No cardíaca Varianza PA
intraop
Delirium (CAM-
ICU) / POCD
(MMSE)
5/9
Zhang et
al2023(26)
China Cohorte
retrospecti
va
963 80 (73-
84)*
Fractura cadera MAPV
intraop
Delirium (CAM) 7/9
Wang et
al., 2025
(27)
China Cohorte
retrospecti
va
428 71.3 (5.8) Laringectomía MAP <30%
basal ≥30 min
Delirium (CAM) 6/9
Duan et
al2023(28)
China Cohorte
prospectiva
605 No
reportado
Torácica/ortopédica MAP ≤65
mmHg ≥5
min
Delirium (CAM) 6/9
Huang et
al, 2025
(29)
China Cohorte
retrospecti
va
330 ≥65 (65-
89)
Fractura cadera Fluctuaciones
PA (FCM)
Delirium (no
reportado)
5/9
*Mediana (rango intercuartílico); variabilidad de la frecuencia cardiaca (HRV); presión arterial media (MAP); coeficiente de variación
(CV); variabilidad real promedio (ARV); variable de presión media (MAPV); cambios de la métrica fraccional (FCM); rango
intercuartílico (RIC).
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Resultados por biomarcador autonómico
1. Variabilidad de la frecuencia cardiaca
Seis estudios valoraron la variabilidad de la frecuencia cardiaca (HRV), como predictor de
desenlaces cognitivos postoperatorios.
Chang et al. evaluaron la HRV mediante monitorización continua de veinticuatro horas en el
período postoperatorio inmediato, en pacientes sometidos a cirugía ortopédica espinal y
encontraron que los que desarrollaron delirium presentaron: valores significativamente
menores de la desviación estándar de los intervalos NN (SDNNI) entre 29 v/s 33 ms,
p=0.027; frecuencia muy baja (VLF) , 15.2 v/s 21.8 ms, p=0.006; regulación a muy largo
plazo (ULF) entre 32 v/s 58 ms, p=0.018, durante las primeras veinticuatro horas
postoperatorias.(16) Mientras que, tras el ajuste por variables de confusión, la asociación
global perdió significación estadística, aunque en el análisis estratificado por subgrupos, la
asociación persistió significativamente en los pacientes de 60 a 79 y los del sexo masculino.
Echizen et al. realizaron un estudio piloto con treinta pacientes sometidos a cirugía esofágica
y mostraron que la potencia de alta frecuencia (HF) medida diez minutos antes de la
inducción anestésica fue significativamente menor en los que desarrollaron delirium
postoperatorio en comparación con los que no lo presentaron. (17)
Li et al. evaluaron disfunción cognitiva postoperatoria tras reemplazo de cadera en pacientes
mayores, y observaron que el SDNN medido durante siete días de postoperatorio, mostró una
asociación protectora significativa (Odds ratio 0,91; IC 95%: 0.85 a 0.97). (18)
Ernst et al., en una cohorte de pacientes con fractura de cadera de muy alta edad (media 83.5
años), encontraron que la desviación estándar NN (SDNN), la potencia total (TP) y la
potencia de alta frecuencia (HF) fueron significativamente mayores en pacientes que
desarrollaron delirium comparado con quienes no lo presentaron. (19)
Satomoto et al. al evaluar la variabilidad de la frecuencia cardíaca preoperatoria en cirugía
cardíaca, confirmaron que la asociación a la alta frecuencia cardíaca reducida, tenía mayor
riesgo de delirium. (20)
2. Variabilidad de la presión arterial
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Cinco estudios independientes evaluaron la variabilidad de la presión arterial intraoperatoria
o perioperatoria como predictor de delirium.
Yang et al. publicaron un estudio diseñado específicamente para evaluar la variabilidad de la
presión sanguínea (BPV) en fractura de cadera en 1002 pacientes y demostraron tras un
ajuste por múltiples confusores que un coeficiente de variación de la presión arterial media
(MAP) superior al 10% se asociaba con un riesgo incrementado del 45% de desarrollar
delirium.(21) El análisis de splines cúbicos, reveló una relación dosis-respuesta no lineal, con
aumento progresivo del riesgo conforme a un incremento de la variabilidad hemodinámica.
Zhang y col. utilizaron una métrica alternativa denominada MAPV (del inglés, mean arterial
pressure variability), para reportar una asociación significativa con el delirium (OR:2.38; IC
95% : 1.53 a 3.67) que se mantuvo robusta tras emparejamiento por puntaje de propensión
(OR:2.85). (26)
Shen et al. en las cirugías cardíacas encontraron un patrón complejo bifásico dado por un bajo
promedio real de variabilidad (ARV) intraoperatoria y alto ARV postoperatoria, que se
asociaron ambas con delirium. (23)
Cai y col. extendieron estas observaciones a cirugía laparoscópica de colon en pacientes
mayores, para confirmar que el aumento intraoperatorio del ARV constituye factor
independiente de riesgo de delirium. (24)
Huang y col. cuantificaron fluctuaciones como episodios de cambio fraccional mayor al 10%
en presión sistólica, para encontrar asociación significativa (OR: 6.30), aunque con un
intervalo de confianza amplio. (29)
3. Sensibilidad barorrefleja
La búsqueda sistemática no identificó estudios originales que evalúen específicamente la
sensibilidad barorrefleja como predictor independiente de delirium o disfunción cognitiva
postoperatoria en adultos mayores quirúrgicos durante el período 2000-2025.
4. Índices simpático-vagales
Dos estudios reportaron índices derivados del análisis espectral de HRV relacionados con
balance autonómico global.
Echizen y col. no encontraron diferencias significativas entre los sistemas simpático y
parasimpático del sistema nervioso autónomo (ratio LF/HF) entre los pacientes con y sin
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delirium, (17) mientras que Ernst et al. reportaron una relación significativamente menor de
LF/HF en el grupo con delirium. (19)
5. Inestabilidad hemodinámica intraoperatoria
Cuatro estudios evaluaron hipotensión o inestabilidad hemodinámica mediante umbrales
absolutos de presión arterial.
Ettoumi et al. en 5,171 sujetos, encontraron, tras el ajuste por año de cirugía, que la asociación
entre un tiempo acumulado de MAP menor a 65 mm Hg y el delirium, desapareció
completamente. (22)
Wang y col. y Duan y col. reportaron asociaciones significativas con el delirium, que
alternaban entre una hipotensión relativa al 30% del basal, o episodios breves mayores o
iguales a cinco minutos. (27,28)
Evaluación de calidad y riesgo de sesgo
La calidad metodológica de los estudios incluidos fue generalmente moderada a alta según la
escala de Newcastle-Ottawa, con puntuaciones que oscilaron entre 5 y 8 de 9 puntos
posibles.
Los principales riesgos de sesgo identificados incluyeron: sesgo de selección en cuatro
estudios retrospectivos que no reportaron adecuadamente la selección de participantes no
expuestos; sesgo de medición en ocho estudios por la variabilidad en métodos de evaluación
del delirium por el método clínico (CAM) versus el método psiquiátrico (DSM) y por
momentos de evaluación que variaron de uno a siete días postoperatorios; sesgo de confusión
en diez estudios porque factores como fragilidad global, síndrome metabólico o
medicaciones cronotrópicas no fueron considerados de forma consistente en los análisis
multivariados; y sesgo de reporte en cuatro estudios que no incluyeron resultados negativos
potencialmente relevantes de análisis por subgrupos no significativos.
Discusión
Principales hallazgos
La evidencia actual, aunque limitada por heterogeneidad metodológica sustancial, sugiere
que los biomarcadores autonómicos tienen valor predictivo para trastornos cognitivos
postoperatorios en adultos mayores, con diferencias importantes según el tipo de
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biomarcador y momento de evaluación. La variabilidad de la presión arterial intraoperatoria
elevada muestra las asociaciones más consistentes y robustas con delirium postoperatorio a
través de cinco estudios independientes con diferentes poblaciones y métricas,
estableciéndola como el biomarcador más prometedor actualmente.
La variabilidad de la frecuencia cardiaca presenta un patrón más complejo: los registros
postoperatorios prolongados (24 hs) muestran que una frecuencia cardíaca reducida asociada
con delirium, lo que refleja una reserva autonómica disminuida, mientras que, los registros
preoperatorios cortos en pacientes muy ancianos frágiles pueden mostrar la frecuencia
cardíaca aumentada como respuesta de estrés agudo y no como indicador de mejor función
autonómica. Esta discrepancia fue observada en el estudio de Ernst et al. lo que se explica
por el fenómeno de respuesta de estrés agudo, en pacientes ancianos frágiles con fractura de
cadera, dolor intenso, inmovilidad forzada y ansiedad preoperatoria, que pueden generar una
activación simpática intensa que se manifiesta como aumento transitorio de la variabilidad
cardiaca en registros de corta duración, mientras que la reducción de frecuencia cardíaca
postoperatoria refleja agotamiento autonómico tras el estrés quirúrgico.(19)
Mecanismos fisiopatológicos
Estos hallazgos se integran en un modelo fisiopatológico donde la disfunción autonómica
preexistente, que se manifiesta como frecuencia cardíaca en condiciones basales estables,
presión arterial alta intraoperatoria, o rigidez hemodinámica excesiva, reduce la reserva
fisiológica para enfrentar el estrés quirúrgico, predisponiéndose a una respuesta inflamatoria
desproporcionada, disfunción endotelial y alteraciones en la perfusión cerebral. Durante la
cirugía, la inestabilidad hemodinámica desencadena cascadas neuroinflamatorias y lesión
isquémica-reperfusión, culminando en disfunción cognitiva aguda.
La interconexión y comunicación bidireccional del eje cerebro-corazón-inmune es
fundamental para mantener la homeostasis y la salud general del organismo, y su disfunción
puede estar relacionada con diversas enfermedades, lo que proporciona un marco teórico
robusto para comprender estas relaciones. El reflejo colinérgico antiinflamatorio, mediado
principalmente por el nervio vago, modula la respuesta inflamatoria sistémica, mediante la
inhibición de la liberación de citoquinas proinflamatorias. (10) La pérdida de tono vagal
observada en ancianos frágiles puede exacerbar la respuesta neuroinflamatoria
postoperatoria, comprometiendo la homeostasis neuronal y la integridad de la barrera
hematoencefálica. Asimismo, la variabilidad de la presión arterial intraoperatoria puede
reflejar inestabilidad hemodinámica que compromete la autorregulación cerebral, generando
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episodios repetidos de hipoperfusión seguidos de reperfusión con estrés oxidativo y daño
neuronal agudo. (11)
Los mecanismos plausibles que vinculan la variabilidad de la presión sanguínea con delirium
incluyen disrupción de la autorregulación cerebral, episodios repetidos de hipoperfusión
seguidos de reperfusión con estrés oxidativo, y activación neuroinflamatoria secundaria a
isquemia. Esta podría ser más relevante que la hipotensión absoluta porque captura la
incapacidad del sistema cardiovascular para mantener homeostasis ante demandas
cambiantes, reflejando tanto reserva autonómica insuficiente como agresividad del estrés
quirúrgico.
Brechas en la evidencia
La falta de estudios sobre sensibilidad barorrefleja identifica una brecha crítica en la
literatura, dado que este parámetro podría reflejar mejor la capacidad de respuesta
autonómica específica a desafíos hemodinámicos, que la variabilidad de la frecuencia
cardiaca. Esta ausencia representa una restricción importante en el conocimiento actual, que
limita la capacidad de síntesis y recomendación para este biomarcador específico.
Respecto a los índices simpático-vagales, los hallazgos inconsistentes entre Echizen et al. y
Ernst et al. reflejan las limitaciones metodológicas conocidas en la relación funcional de los
sistemas simpático y parasimpático, que incluyen su dependencia de la frecuencia
respiratoria, la profundidad de la respiración y factores técnicos de medición que pueden
confundir la interpretación fisiológica.(17,19) Aunque conceptualmente atractivo como índice
de balance simpático-vagal, este parámetro requiere estandarización rigurosa antes de poder
recomendarse para predicción clínica.
Implicaciones clínicas
Las implicaciones clínicas derivadas de esta revisión incluyen la posibilidad de evaluación
preoperatoria de frecuencia cardíaca mediante monitorización Holter de veinticuatro horas
para identificar pacientes de alto riesgo que se beneficiarían de protocolos de
neuroprotección intensificados. Intraoperatoriamente, la minimización de presión sanguínea
mediante técnicas de monitoreo avanzado y manejo hemodinámico individualizado podría
reducir incidencia de delirium más efectivamente que el enfoque tradicional en umbrales
absolutos de presión arterial.
El patrón bifásico observado por Shen et al. en cirugía cardíaca y donde tanto el bajo
promedio real de variabilidad o fluctuaciones intraoperatorios, así como los altos cambios
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postoperatorios, se asociaron con delirium, lo que sugiere que tanto la excesiva rigidez
hemodinámica, que pudiera reflejar una disfunción autonómica preexistente severa, como la
inestabilidad postoperatoria son perjudiciales para la homeostasis cerebral. (23) Esto apoya la
necesidad de un enfoque personalizado, de cada paciente, según la reserva autonómica.
Limitaciones de la evidencia
La heterogeneidad en métricas autonómicas, momentos de medición y definiciones de
desenlaces limita la comparabilidad directa y la generalización de umbrales específicos. La
variabilidad en métodos de evaluación del delirium (CAM v/s DSM) y los momentos de
evaluación que variaron entre uno a siete días postoperatorios constituye una fuente
importante de heterogeneidad metodológica. Además, factores como fragilidad global,
síndrome metabólico o medicaciones cronotrópicas no fueron considerados de forma
consistente en los análisis multivariados de la mayoría de estudios.
La distribución geográfica de los estudios, con predominio de China y Japón, puede limitar la
generalización a poblaciones de otras regiones geográficas con diferentes características
étnicas y sistemas de salud.
Direcciones futuras de investigación
Las recomendaciones para investigaciones futuras incluyen estudios prospectivos
multicéntricos con estandarización de métricas autonómicas , como la frecuencia cardíaca de
24 horas preoperatorias, la presión sanguínea calculada mediante fórmulas validadas como la
variabilidad promedio o el variación, así como, la evaluación de la utilidad incremental de
biomarcadores autonómicos sobre predictores clínicos convencionales mediante Net
Reclassification Improvement (NRI) y Integrated Discrimination Improvement (IDI) para
análisis de reclasificación e investigación primaria sobre sensibilidad barorrefleja
preoperatoria como predictor independiente, con ensayos clínicos que evalúen si la
estratificación de riesgo basada en los biomarcadores autonómicos permite intervenciones
preventivas efectivas, y estudios sobre el papel mediador de la neuroinflamación y la
disfunción de la barrera hematoencefálica en la relación causal entre disfunción autonómica y
deterioro cognitivo postoperatorio.
Conclusiones
Los biomarcadores de disfunción autonómica, particularmente la variabilidad de la presión
arterial intraoperatoria elevada, se asocian consistentemente con mayor riesgo de delirium
postoperatorio en adultos mayores sometidos a cirugía. La variabilidad de la frecuencia
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cardiaca muestra potencial predictivo, pero con resultados divergentes según el momento de
medición, siendo los registros postoperatorios prolongados más consistentemente asociados
con malos desenlaces, que los registros preoperatorios de corta duración. No se identificó
evidencia publicada sobre sensibilidad barorrefleja en este contexto, representando una
brecha importante en el conocimiento. La inestabilidad hemodinámica intraoperatoria
medida como hipotensión absoluta prolongada muestra asociaciones inconsistentes,
sugiriendo que la variabilidad dinámica es más relevante que los valores absolutos de presión
arterial para la homeostasis cerebral.
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Financiación
Los autores no recibieron financiación para el desarrollo de la presente investigación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Contribución de autoría
Conceptualización: Annier Jesús Fajardo Quesada, Zaily Fuentes Díaz
Curación de datos: René Herrero Pacheco, Annier Jesús Fajardo Quesada
Análisis formal: Annier Jesús Fajardo Quesada, Zaily Fuentes Díaz
Investigación: René Herrero Pacheco, Zaily Fuentes Díaz, Annier Jesús Fajardo Quesada
Metodología: Annier Jesús Fajardo Quesada, René Herrero Pacheco
Administración del proyecto: Annier Jesús Fajardo Quesada
Recursos: Zaily Fuentes Díaz, René Herrero Pacheco
Software: René Herrero Pacheco, Annier Jesús Fajardo Quesada
Supervisión: Annier Jesús Fajardo Quesada, Zaily Fuentes Díaz
Validación: René Herrero Pacheco, Zaily Fuentes Díaz
Visualización: René Herrero Pacheco
Redacción – borrador original: Annier Jesús Fajardo Quesada, Zaily Fuentes Díaz
Redacción – revisión y edición: Todos los autores
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